李慧，孟德釬，劉焱，李鞠，劉姍姍，王凱，潘文友

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）合并雙腎不同病理類型的免疫損害，同時(shí)伴有不同程度的腎臟功能損傷［1］，是導(dǎo)致SLE并發(fā)癥和死亡的重要原因。LN發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，研究結(jié)果表明遺傳、激素、免疫和環(huán)境因素均對(duì)LN發(fā)病有影響［2］。因此，尋找預(yù)測(cè)LN疾病活動(dòng)度的臨床標(biāo)志物對(duì)于臨床應(yīng)用意義重大。

近年來，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophilto-lymphocyte rate，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）作為新的炎性指標(biāo)，聯(lián)合其他炎性反應(yīng)標(biāo)志物評(píng)估多種疾病的炎性狀態(tài)。在干燥綜合征（PSS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等結(jié)締組織疾病的研究中，高水平的NLR、PLR與其疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)［3-4］，然而目前關(guān)于NLR、PLR用于評(píng)估LN疾病活動(dòng)度的研究尚不多見，本研究通過研究NLR、PLR預(yù)測(cè)LN疾病活動(dòng)度的價(jià)值，以期為臨床提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）符合國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）/腎臟病理分會(huì)（RPS）LN診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并經(jīng)腎臟穿刺活檢證實(shí)為L(zhǎng)N。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他自身免疫性疾病，如PSS、RA、強(qiáng)直性脊柱炎或橋本甲狀腺炎等；（2）近3個(gè)月使用激素、免疫抑制劑或影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的藥物；（3）合并感染性疾??；（4）患血液學(xué)疾病或過去4個(gè)月內(nèi)輸血；（5）患心腦血管疾??；（6）中重度肝腎功能不全；（7）患惡性腫瘤。選取2013年3月—2018年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院住院的66例經(jīng)腎臟穿刺活檢病理診斷的LN患者作為L(zhǎng)N組。選取同時(shí)期本院體檢中心的64例健康體檢者為健康對(duì)照組，經(jīng)檢查排除自身免疫性疾病、腎臟疾病等慢性疾病。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 從住院病歷回顧性收集66例LN患者的臨床及相關(guān)檢查指標(biāo)，記錄患者性別、年齡、病理診斷、疾病持續(xù)時(shí)間；抽取患者空腹血3 ml，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑為10 cm，留取血漿，采用BC-6800全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR），并計(jì)算NLR和PLR，NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用BN-100（SYSMEX）全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、補(bǔ)體C3、C4；采用HITACHI-7600全自動(dòng)生化儀檢測(cè)清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸；留取清晨6：00排空膀胱后到次日清晨6 ：00的尿液，采用HITACHI-7600全自動(dòng)生化儀檢測(cè)24 h尿蛋白定量。記錄健康對(duì)照組性別、年齡，并抽取空腹血3 ml，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑為10 cm，留取血漿，采用BC-6800全自動(dòng)五分類血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR和PLR。

1.2.2 LN患者分組 根據(jù)LN患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計(jì)算SLE疾病活動(dòng)度指數(shù)（systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI）［7］，依據(jù)SLEDAI將LN患者分為2組，SLEDAI≤9分為L(zhǎng)N穩(wěn)定亞組（16例），SLEDAI≥10分為L(zhǎng)N活動(dòng)亞組（50例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)分布；符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；NLR、PLR與ESR、CRP、補(bǔ)體C3、C4、SLEDAI的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析NLR、PLR對(duì)LN活動(dòng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LN組與健康對(duì)照組一般資料比較 66例LN患者中，病理診斷為Ⅲ型7例（10.6%），Ⅳ型20例（30.3%），Ⅴ型17例（25.8%），Ⅴ型合并Ⅲ型13例（19.7%），Ⅴ型合并Ⅳ型9例（13.6%）。LN組與健康對(duì)照組患者性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LN組血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于健康對(duì)照組，NLR、PLR高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 LN活動(dòng)亞組與LN穩(wěn)定亞組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 LN活動(dòng)亞組與LN穩(wěn)定亞組患者性別、年齡、疾病持續(xù)時(shí)間、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、CRP、血漿清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、24 h尿蛋白定量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LN活動(dòng)亞組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、補(bǔ)體C3、C4水平低于LN穩(wěn)定亞組，NLR、PLR高于LN穩(wěn)定亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 NLR、PLR與ESR、CRP、補(bǔ)體C3、C4、SLEDAI的相關(guān)性分析 LN患者的NLR與ESR、CRP、補(bǔ)體C3和C4均無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05），與SLEDAI呈正相關(guān)（P=0.003，見圖1）；PLR與ESR、CRP、補(bǔ)體C3、C4、SLEDAI均無直線相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表3）。

2.4 NLR、PLR對(duì)LN疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)價(jià)值 以NLR、PLR為檢驗(yàn)變量，以LN疾病活動(dòng)度為分類變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，NLR診斷LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線下面積（AUC）為0.755〔95%CI（0.634，0.876），P=0.002〕，當(dāng)最佳臨界值為4.06時(shí)，靈敏度為68%，特異度為75%；PLR診斷LN疾病活動(dòng)度的AUC 為 0.698〔95%CI（0.563，0.832），P=0.018〕，當(dāng)最佳臨界值為184時(shí)，靈敏度為64%，特異度為75%（見圖2）。

表3 NLR、PLR與ESR、CRP、補(bǔ)體C3、C4、SLEDAI的相關(guān)性分析（rs值）Table 3 Correlation analyses of NLR and PLR with ESR，CRP，and C3 and C4 complements，SLEDAI

圖1 NLR與SLEDAI相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot of NLR with SLEDAI in lupus nephritis patients

圖2 NLR、PLR預(yù)測(cè)LN疾病活動(dòng)度的ROC曲線Figure 2 Receiver operating characteristic curves of NLR and PLR for predicting lupus nephritis activity

3 討論

SLE是最常見的自身免疫性疾病，突出表現(xiàn)為血清中多種自身抗體形成及全身多臟器受累。LN是SLE較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，10%～30%的增殖性LN患者會(huì)進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）［8］。LN病因未明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)LN疾病活動(dòng)度的管理至關(guān)重要，其準(zhǔn)確性直接影響到臨床醫(yī)師的診療決策。

目前判斷LN疾病活動(dòng)度及腎臟損傷情況的金指標(biāo)為腎組織活檢，但因?yàn)槟I組織活檢為有創(chuàng)性檢測(cè)手段，不能頻繁檢查評(píng)估疾病活動(dòng)度?，F(xiàn)常用于反映LN疾病活動(dòng)度的臨床檢測(cè)指標(biāo)包括ESR、CRP、補(bǔ)體C3、C4、C1q、抗dsDNA抗體等［9-10］，但這些標(biāo)志物靈敏度和特異度不高，且ESR和CRP受感染影響較大［11］，而感染在LN患者中發(fā)生率較高，SLE及LN患者中CRP與疾病活動(dòng)度存在矛盾［12］，尚不能成為診斷LN疾病活動(dòng)度的最佳標(biāo)志物。

以往研究顯示，NLR、PLR作為系統(tǒng)性炎癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于腫瘤、急性冠脈綜合征、糖尿病等疾病的研究［13-15］，文獻(xiàn)報(bào)道在SLE合并感染的研究中，NLR升高與SLE合并感染相關(guān)［16］。有研究顯示NLR、PLR升高與PSS、RA患者的疾病活動(dòng)度相關(guān)［3-4］，NLR、PLR的水平與SLE疾病活動(dòng)度相關(guān)［17-18］，但目前尚未見NLR、PLR與LN疾病活動(dòng)度研究的相關(guān)報(bào)道。

表1 LN組與健康對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between LN group and healthy control group

表2 LN活動(dòng)亞組與LN穩(wěn)定亞組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 2 Comparison of general data and laboratory indexes between LN activity subgroup and LN stable subgroup

SLE通過激活多克隆B細(xì)胞，產(chǎn)生免疫球蛋白和大量炎性因子。炎性因子在多種炎性疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。中性粒細(xì)胞通過分泌炎性因子導(dǎo)致組織損傷，如彈性蛋白酶、過氧化物酶和氧自由基等，炎性因子可反作用于中性粒細(xì)胞數(shù)使其升高。炎性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)升高以及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，因而總體表現(xiàn)為NLR、PLR升高［19-20］，同時(shí)，中性粒細(xì)胞釋放大量炎性遞質(zhì)，并且由于中性粒細(xì)胞t1/2短，中性粒細(xì)胞能夠與組織損傷的急性炎性反應(yīng)相關(guān)。

本研究評(píng)估了LN患者疾病活動(dòng)度和NLR、PLR的相互關(guān)系，排除了藥物的潛在效應(yīng)，結(jié)果顯示LN患者NLR、PLR明顯高于健康對(duì)照人群，LN活動(dòng)亞組患者NLR、PLR高于LN穩(wěn)定亞組，Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，LN患者NLR與SLEDAI呈正相關(guān)，PLR與SLEDAI無直線相關(guān)關(guān)系。NLR、PLR與ESR、CRP、補(bǔ)體C3和C4均無直線相關(guān)關(guān)系，是否與本研究樣本量較少有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。ROC曲線顯示，NLR診斷LN疾病活動(dòng)度的AUC為0.755，當(dāng)最佳臨界值為4.06時(shí)，其診斷的靈敏度和特異度分別為68%和75%。PLR診斷LN疾病活動(dòng)度的AUC為0.698，當(dāng)最佳臨界值為184時(shí)，其診斷的靈敏度和特異度分別為64%和75%，靈敏度均高于已有關(guān)于116例SLE相關(guān)抗體的研究的45%［21］。NLR和PLR相較于其他炎性因子如白介素（IL）-6、IL-1b和腫瘤壞死因子（TNF）-α，檢測(cè)簡(jiǎn)單便宜。本研究結(jié)果提示NLR和PLR可被用作診斷LN疾病活動(dòng)度的潛在補(bǔ)充評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，LN患者的NLR和PLR較高，NLR與SLEDAI呈正相關(guān)，因此，NLR和PLR能夠作為診斷LN疾病活動(dòng)度的潛在補(bǔ)充評(píng)估指標(biāo)來評(píng)估LN患者的疾病活動(dòng)度。局限性為本研究為單中心、橫斷面回顧性病例對(duì)照研究，在推斷NLR、PLR與SLEDAI的因果關(guān)系方面存在局限性。