米占廣 張阿龍

（寧夏回族自治區(qū)石嘴山市第一人民醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000）

急性化膿性腹膜炎是臨床常見急重癥類型之一，患者以劇烈腹痛腹脹、發(fā)熱及嘔吐為主要臨床表現(xiàn)［1］；目前醫(yī)學界對于急性化膿性腹膜炎首選手術治療快速有效去除病因，而快速康復外科理念（FTS）作為一種新型康復理念，已被證實可有效減輕外科手術圍術期生理心理應激水平，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險［2］；但對于急性化膿性腹膜炎術后單純應用FTS理念干預總體并發(fā)癥發(fā)生率仍超過20%，且相當部分患者病情康復仍較為遷延，難以滿足臨床需要［3］。通里攻下、排毒活血中藥近年來開始被應用于急性化膿性腹膜炎臨床輔助治療，并取得令人滿意的療效［4］。本文旨在觀察中藥方劑內(nèi)服灌腸輔助FTS用于急性化膿性腹膜炎術后患者效果及對炎性細胞因子、內(nèi)毒素水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《急癥腹部外科學》西醫(yī)診斷標準［5］；符合中醫(yī)腸腑熱結辨證診斷標準［6］；均行外科手術治療；年齡≤75歲；方案經(jīng)倫理委員會批準，且患者家屬知情同意。排除標準：合并有高血壓病、糖尿病、感染性休克、嚴重意識障礙、肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 研究對象選取本院2015年8月至2018年1月收治的急性化膿性腹膜炎術后患者共86例，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各43例。對照組男性23例，女性20例；平均年齡（43.92±7.57）歲；平均病程（15.59±2.82）h；根據(jù)基礎疾病劃分，急性化膿性闌尾炎15例，急性壞疽性闌尾炎13例，急性穿孔性闌尾炎10例，急性化膿性膽囊炎5例。觀察組25例，女性 18 例；平均年齡（43.75±7.54）歲；平均病程（15.67±2.85）h；根據(jù)基礎疾病劃分，急性化膿性闌尾炎17例，急性壞疽性闌尾炎12例，急性穿孔性闌尾炎9例，急性化膿性膽囊炎5例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予FTS單用治療，依據(jù)Kehlet制定標準進行干預，干預環(huán)節(jié)包括麻醉、鎮(zhèn)痛、導管留置、術后液體控制、抗感染及活動；觀察組患者則在此基礎上輔以中藥方劑內(nèi)服灌腸治療：厚樸15 g，萊菔子 15 g，生大黃 15 g，赤芍 15 g，枳實 12 g，桃仁12 g，黨參 12 g，芒硝 10 g（沖），每劑加水 400 mL；煎至200 mL，早晚頓服；同時再煎每劑留汁150 mL，降溫至38～40℃，左側臥位下插入灌腸管至肛管內(nèi)20～30 cm，將藥液緩慢滴入，保留30 min以上；兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 1）記錄腸鳴音恢復時間、排便時間、開始進食時間、體溫復常時間及住院時間，計算平均值；2）中醫(yī)證候積分包括腹痛腹脹、嘔吐、發(fā)熱、便秘、舌苔黃燥及脈洪數(shù)，分值越高提示癥狀越重［7］；3）白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及內(nèi)毒素水平檢測儀器采用美國貝克曼公司AU3800全自動生化分析儀；4）記錄術后切口感染、脂肪液化、麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻及感染性休克發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.5 療效標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定［7］。顯效：中醫(yī)證候積分減分率≥75%。有效：中醫(yī)證候積分減分率為≥51%，＜75%。無效：未達上述標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以%表示；檢驗水準為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情康復所需時間和住院時間比較 見表2。觀察組患者病情康復所需時間和住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組病情康復所需時間和住院時間比較（x±s）

表2 兩組病情康復所需時間和住院時間比較（x±s）

組 別 n 開始進食時間（h）體溫復常時間（h）住院時間（d）觀察組 43 21.15±2.53△ 19.06±1.44△ 7.41±1.00△對照組 43 27.19±3.15 33.35±2.20 9.86±1.32腸鳴音恢復時間（h）排便時間（h）13.05±2.20△ 18.20±2.15△21.81±3.14 35.95±4.02

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 腹痛腹脹 嘔吐 發(fā)熱 便秘 舌苔黃燥 脈洪數(shù)觀察組 治療前（n=43）治療后對照組 治療前4.22±1.08 4.09±0.96 4.06±0.89 0.91±0.19*△ 0.94±0.21*△ 0.98±0.18*△4.17±1.05 4.00±0.93 4.15±0.92 4.28±0.85 1.13±0.16*△4.23±0.83 3.87±0.89 4.07±0.84 0.94±0.18*△ 0.95±0.16*△3.94±0.92 4.15±0.81（n=43）治療后1.49±0.45*1.52±0.38*1.53±0.39*1.65±0.34*1.34±0.36*1.47±0.35*

2.4 兩組治療前后炎性細胞因子和內(nèi)毒素水平比較見表4。治療后兩組IL-6、TNF-α及內(nèi)毒素水平均顯著低于治療前，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

流行病學報道顯示，急性化膿性腹膜炎具有術后并發(fā)癥多、死亡率高等特點，這可能與腹膜炎自身毒素及繼發(fā)腸源性內(nèi)毒素移位，進而誘發(fā)多種炎性介質合成釋放，激活級聯(lián)反應密切相關，嚴重者甚至出現(xiàn)多系統(tǒng)臟器功能不全、衰竭及死亡［8-9］。已有研究證實，急性化膿性腹膜炎患者因病變導致腸道處于明顯低灌注低氧狀態(tài)，充血水腫嚴重，甚至誘發(fā)腸道黏膜壞死［10］；而以上變化還進一步引起腸道蠕動減慢，機械屏障損傷加重，腸壁通透性提高，增加腸腔細菌和內(nèi)毒素移位風險，最終造成致腸源性內(nèi)毒素血癥發(fā)生［11］；而血內(nèi)毒素水平已被證實與組織臟器損害程度及死亡率呈正相關［12］。

表4 兩組治療前后炎性細胞因子和內(nèi)毒素水平比較（x±s）

表4 兩組治療前后炎性細胞因子和內(nèi)毒素水平比較（x±s）

組 別 時 間 內(nèi)毒素（EU/L）IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）觀察組 治療前 34.16±6.48（n＝43） 治療后 5.82±1.10*△對照組 治療前 33.82±6.40 262.92±53.20 461.52±59.35 40.80±18.49*△ 44.34±7.77*△264.39±52.15 464.77±61.62（n＝43） 治療后 11.36±1.93*95.25±24.80* 117.98±15.13*

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

相關回顧性臨床報道，急性化膿性腹膜炎患者行外科手術治療后需給予有效綜合康復干預方可獲得滿意臨床預后；但單純采用FTS理念應用后因難以有效清除機體內(nèi)毒素，總體療效改善效果欠佳［13］。中醫(yī)學將急性化膿性腹膜炎歸為“心腹痛”“脾心痛”及“腸痛”范疇，多表現(xiàn)為腹痛腹脹、嘔吐發(fā)熱、便秘等癥狀，嚴重者出現(xiàn)神昏譫語［14］；該病基本病機為不通熱盛、血瘀毒蘊［15］；故中醫(yī)治療應將攻下、清熱、活血及解毒放在首位。本研究所用中藥方劑組分中，厚樸行氣止痛，萊菔子降氣除脹，生大黃攻積瀉下，赤芍活血通絡，枳實散痞消積，桃仁通絡活血，黨參大補元氣，而芒硝則瀉下清火，諸藥合用可共奏峻熱結、活血瘀及通積滯之功效。現(xiàn)代藥理學研究顯示，厚樸提取物能夠有效抑制革蘭陽性菌和陰性菌繁殖，拮抗腹腔炎癥反應［16］；大黃可顯著夠提高腸道黏膜屏障功能，降低炎性細胞因子合成分泌水平，并有助于干擾腸道細菌易位進程［17］；萊菔子則具有降低機體異常氧化應激反應水平，促進體內(nèi)過量自由基清除及刺激胃腸蠕動等多種作用［18］。

本觀察表明，觀察組患者臨床療效、病情康復所需時間、住院時間及治療后中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于對照組，提示中西醫(yī)結合方案應用有助于改善急性化膿性腹膜炎術后患者病情控制效果，縮短臨床病程；同時觀察組患者治療后IL-6、TNF-α及內(nèi)毒素水平均顯著低于對照組及本組治療前，表明急性化膿性腹膜炎術后患者加用中藥內(nèi)服外敷可有效抑制炎癥細胞因子和內(nèi)毒素釋放。筆者認為這可能是該方案具有更佳臨床療效關鍵機制所在。此外觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，則證實中醫(yī)藥方案輔助用于急性化膿性腹膜炎術后患者在降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險、提高手術安全性方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，中藥方劑內(nèi)服灌腸輔助FTS用于急性化膿性腹膜炎術后患者可顯著緩解臨床癥狀，促進術后康復進程，降低炎癥反應和內(nèi)毒素水平，并有助于預防術后并發(fā)癥出現(xiàn)。