蘇靖涵 徐 卉 徐國良

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，吉林 長春 130031）

冠心病是威脅人類生命的疾病，在西方發(fā)達(dá)國家，每年死于冠心病的人數(shù)達(dá)到總死亡人數(shù)的1/3左右，它占據(jù)每年因心臟病死亡的50%～75%。冠心病有5大分型，心絞痛是其中分型的一種，是臨床上最常見的分型，如果不進(jìn)行干預(yù)很容易發(fā)展成急性心肌梗死，并且對患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量產(chǎn)生很大影響［1］。發(fā)生心絞痛的原因是由于供應(yīng)心肌的血管存在易損斑塊，斑塊程度加劇、斑塊破裂和血栓形成都會導(dǎo)致心肌供血減少，引發(fā)心絞痛，在臨床上治療冠心病的基本原則是防止易損斑塊破裂，使冠狀動脈擴(kuò)張，防止血小板在斑塊上黏附和聚集，減少心肌的耗氧量［2］。大量的臨床試驗(yàn)證明，燈盞花素注射液是一種具有活血化瘀等作用的藥物，在長期的應(yīng)用過程中觀察有很好的臨床效果，且根據(jù)現(xiàn)有的大量動物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)來看，均充分表明燈盞花素具有改善心肌缺血和使斑塊穩(wěn)定的作用，大量數(shù)據(jù)表明燈盞花素具有明顯的擴(kuò)張冠狀動脈、促進(jìn)微循環(huán)的改善及抗氧化的藥理作用。近年來研究顯示燈盞花素在心血管疾病的治療過程中具有保護(hù)作用，還能夠防止冠狀動脈斑塊的破裂，對血管平滑肌細(xì)胞增殖的防治還有非常重要作用［3-4］，燈盞花素注射液已在臨床上應(yīng)用多年，目前還沒有對老年人應(yīng)用的有效性及安全性的比較。本研究運(yùn)用Meta分析的方法對燈盞花素治療老年冠心病心絞痛進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨在為燈盞花素注射液治療老年冠心病心絞痛的臨床療效和安全性提供證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）文獻(xiàn)種類：一般檢索目的明確，方法科學(xué)合理，信息及數(shù)據(jù)齊全的關(guān)于花盞燈素治療老年冠心病的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索范圍一般為中文和英文文獻(xiàn)。2）試驗(yàn)人群：文獻(xiàn)中的實(shí)驗(yàn)人群符合1993年衛(wèi)生部藥政局發(fā)布的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》中的冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。3）治療方法：燈盞花素注射液組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用燈盞花素注射液，對照組為常規(guī)治療。4）療效及不良反應(yīng)判定：花盞燈素的療效依據(jù)臨床緩解及心電圖的改善來判斷。心絞痛癥狀緩解指標(biāo)：依照中西醫(yī)結(jié)合法治療心絞痛研究座談會上所修訂的標(biāo)準(zhǔn)來判定［6］。心電圖改善標(biāo)準(zhǔn)：依照《中國常見心腦血管疾病診治指南》的判定標(biāo)準(zhǔn)來判定［7］。不良反應(yīng)的判定根據(jù)患者的癥狀、體格檢查和生化指標(biāo)來確定。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 參照Cochrane工作網(wǎng)的手冊標(biāo)準(zhǔn)4.2.7的標(biāo)準(zhǔn)。中文檢索詞：燈盞花素、老年、冠心病、心 絞 痛 。 英 文 檢 索 詞 ：Dengzhanhuasu，Old people、Coronary Heart Disease，Angina。 用電腦檢索 Cochrane試驗(yàn)資料庫 （2018 年第 1 期）［8］、Embase （1966 年至2018年 3月）、Pubmed（1966年至 2018年 3月）、中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫（CNKI）（1979年至 2018年 3月）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（1989年至2018年3月）、萬方數(shù)字期刊庫（1981年至2018年3月）來初步檢索文章，再由2名研究員依據(jù)標(biāo)題和摘要篩選所需文章，對入選的文章進(jìn)行通篇，進(jìn)一步選取出完全符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文章，最后再進(jìn)行相互校對核對，有意見分歧時(shí)再進(jìn)行商議。

1.3 文章質(zhì)量評價(jià) 文章質(zhì)量的高低一般選擇運(yùn)用Jadad量表來評測［9］。通篇閱讀文章，依據(jù)Jadad量表的內(nèi)容來進(jìn)行評分，評分總共計(jì)為1～5分，其規(guī)定1～2分為低質(zhì)量文章，3～5分為高質(zhì)量文章。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 2名研究員分別錄入結(jié)果，利用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的 RevMan（Review Manager）5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，繪制出森林圖和漏斗圖。根據(jù)分析的結(jié)果用χ2檢驗(yàn)來判定文章的異質(zhì)性，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.10；用I2評估異質(zhì)性，I2≤50%說明各研究具有同質(zhì)性，I2＞50%說明文章異質(zhì)性較大。將提取文章中數(shù)據(jù)，運(yùn)用RevMan 5.3進(jìn)行分析，繪制出漏斗圖進(jìn)行文章發(fā)表偏倚分析，如果觀察到漏斗近似對稱，則說明文章不存在發(fā)表偏倚，相反，則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 見表1。共檢索出123篇文章，進(jìn)過篩選有6篇文章符合納入條件［10-15］。

表1 納入文獻(xiàn)的研究方案、臨床治療效果以及發(fā)生的不良反應(yīng)

2.2 文章質(zhì)量 所選文章全部都為隨機(jī)對照試驗(yàn)，資料完整，信息齊全，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，所研究的人群無失聯(lián)和失訪；文章的質(zhì)量按照J(rèn)adad評分標(biāo)準(zhǔn)，所有納入文章均評為2分。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 1）通過心絞痛癥狀改善的標(biāo)準(zhǔn)來判定見圖 1。根據(jù) χ2=0.97，df=5，P=0.96，I2=0%，說明入選文章間是同質(zhì)的，采用固定模型來進(jìn)行Meta分析，合并 OR=4.88，95%CI［3.09，7.69］；CI區(qū)間＞1，表明一起分析文章中的數(shù)據(jù)具有意義，Z=6.82（P＜0.00001），這一結(jié)果說明燈盞花素注射液在改善心絞痛療效上效果更好。2）用心電圖的改變來衡量：見圖3。根據(jù)χ2=7.88，df=5，P=0.16，I2=37%可知，I2＜50%， 所以說明選入的文章同質(zhì)性是一致的，因此運(yùn)用固定模型來處理文章的數(shù)據(jù)，合并 OR=3.44，95%CI［2.31，5.13］；CI 區(qū)間＞1，表明一起分析文章中的數(shù)據(jù)具有意義，Z=6.06（P＜0.00001），這一結(jié)果說明燈盞花素注射液在改善心電圖上效果更好。

圖1 燈盞花素組心絞痛癥狀改善的森林圖

圖2 燈盞花素組心絞痛癥狀改善的漏斗圖

圖3 燈盞花素組在心電圖改變的森林圖

圖4 燈盞花素組改善心電圖的漏斗圖

2.4 不良反應(yīng) 通過閱讀所查文獻(xiàn)，文章中所有患者在使用燈盞花素后都未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，說明在臨床應(yīng)用燈盞花素具有較高安全性。

3 討 論

3.1 本研究的結(jié)果 將文章中提取的數(shù)據(jù)，應(yīng)用Revman統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，繪制出森林圖和漏斗圖，從森林圖中可看出 χ2=0.97，Z=6.82（P＜0.00001），說明燈盞花素注射液治療老年冠心病在改善臨床癥狀方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明燈盞花素注射液治療老年冠心病心絞痛在心絞痛癥狀改善方面具有臨床療效。 根據(jù) χ2=7.88，Z=6.06（P＜0.00001），說明燈盞花素注射液治療老年冠心病在心電圖改善上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明燈盞花素液治療老年冠心病心絞痛在改善心電圖方面療效更好。綜上可知，燈盞花素注射液在治療老年冠心病上有較好療效并且安全性高。

3.2 本研究的局限性 對檢索的文章依據(jù)Jadad量表進(jìn)行評分，可知所獲取的文章評分均為2分，所有文章均為低質(zhì)量文章，因此需要查找高質(zhì)量文章來充分證明結(jié)論的準(zhǔn)確性。檢索的文章雖然都為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），但文章中未能描述RCT科學(xué)的設(shè)計(jì)方案、是否應(yīng)用盲法，是否進(jìn)行分配隱藏。所有患者在接受燈盞花素注射液治療期間均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，目前的證據(jù)證明燈盞花素注射液治療老年冠心病安全性高，但從遠(yuǎn)期來看還需要更多證據(jù)證明此結(jié)論。Meta分析這種方法也存在一定的缺點(diǎn)，因?yàn)樗菍?shù)據(jù)的二次分析，所以在分析數(shù)據(jù)時(shí)可能產(chǎn)生偏倚，因此臨床研究中充分掌握Meta分析的方法并科學(xué)地應(yīng)用于臨床［16］。RCT是具有科學(xué)合理的方案、具有較大規(guī)模的多中心的研究，是Meta分析所不能夠替代的。因此設(shè)計(jì)科學(xué)合理的研究方案以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta分析方法，才能得出科學(xué)的結(jié)論，更好地為臨床作出指導(dǎo)。文章的發(fā)表偏倚一般用漏斗圖來分析判斷，如果漏斗圖呈現(xiàn)出不對稱分布，則說明文章存在發(fā)表偏倚，相反文章不存在發(fā)表偏倚。筆者觀察了RevMan5.3軟件制作漏斗圖（圖2、4），及應(yīng)用stata12.0軟件緩解心絞痛癥狀方面Begg′s Test，Pr>|z|=0.452 （continuity corrected）＞0.05說明無明顯的發(fā)表偏倚，Egger′s test ［95%Conf.Inter val］為［-0.55186，7.002636］位于 0 的兩側(cè)，說明無明顯發(fā)表偏倚；改善心電圖方面Begg′s Test，Pr>|z|=0.452＞0.05，說明無明顯發(fā)表偏倚，Egger′s test［95%Conf.Interval］為［-2.530107，5.856067］位于 0 的兩側(cè)，說明無明顯的發(fā)表偏倚［17-18］。