高 慧 楊 潔 胡云霞 陳秋華 魯 俊 王 醒 陳明祺，△

（1.江蘇省中醫(yī)院溧陽分院，江蘇 溧陽 213300；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029）

胃腸功能障礙是重型顱腦損傷患者常見的臨床并發(fā)癥，發(fā)生率高達50%～80%［1-2］。臨床上多表現(xiàn)為胃的順應性下降、胃排空延遲，腸傳輸減慢，往往導致機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力低下，繼發(fā)嚴重感染甚至多器官功能衰竭等，增加病死率，嚴重影響預后［3-4］。目前臨床上多采用促胃腸動力藥、保護胃黏膜藥物、通便導瀉藥或腸道菌群調節(jié)制劑等干預，但療效并不確切，且伴有副作用［5-6］。中醫(yī)藥在調節(jié)胃腸功能障礙方面具有獨特的優(yōu)勢，升降散因其組方短小精巧，療效顯著，多用于臨床重癥感染性疾病、胃腸功能障礙等治療［7-8］。本研究觀察了基于氣機升降理論運用升降散對重型顱腦損傷患者胃腸激素水平和胃腸功能障礙的影響效果，以期為中醫(yī)藥干預和改善重型顱腦損傷后胃腸動力障礙及預后提供一定的臨床依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究符合醫(yī)學倫理學標準，提交醫(yī)院倫理委員審查并獲批準，所有患者本人或家屬均知情同意并簽署知情同意書。1）納入標準：年齡28～80歲；性別不限；符合重型顱腦損傷診斷標準［9］且存在胃腸功能障礙患者；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分在3～15分；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則2010版》中瘀毒內阻證和毒熱內盛證等標準制定；胃腸功能障礙診斷及評分參照 《1995年廬山會議標準》記0～4分。2）排除標準：合并有嚴重多發(fā)傷者；存在胃腸道器質性損傷，腹腔臟器破裂或消化道出血等情況者；合并嚴重的肝腎、心肺功能不全者；存在嚴重免疫功能缺陷者；腫瘤接受化療、妊娠或哺乳期婦女者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2018年5月溧陽市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的80例外傷致重型顱腦損傷合并胃腸功能障礙患者為研究對象。采用前瞻性隨機對照研究方法，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。對照組男性24例，女性16例；平均年齡（59.43±11.95）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分（17.70±4.74）分；序貫器官衰竭（SOFA）評分（11.33±2.65）分；GCS 評分（6.88±2.96）分；胃腸功能障礙（GIF）評分（2.93±0.86）分。 觀察組男性 22例，女性18例；平均年齡（61.73±9.68）歲；APACHEⅡ評分（17.38±4.56）分；SOFA 評分（10.90±2.52） 分；GCS 評分 （6.95±2.76） 分；GIF 評分 （2.70±0.91）分。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分、SOFA評分、GCS評分、GIF評分等差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均接受西醫(yī)常規(guī)綜合治療。觀察組在對照組治療基礎上加用升降散：白僵蠶6 g（酒炒），蟬蛻3 g，姜黃 9 g，生大黃 12 g。4味中藥均使用顆粒劑 （江陰天江藥業(yè)有限公司生產，批號依次為18110191、18100461、18122781、18092351），充分溶解于100 mL黃酒中，另加入10 mL蜂蜜，每日1劑分2次口服或鼻飼。對照組每日予0.9%氯化鈉注射液100 mL分2次口服或鼻飼。療程7 d。

1.4 觀察指標 1）分別于治療前和治療后第3天、第7天進行評估并記錄兩組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分、GCS評分以及GIF評分。2）檢測各相應時間點胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）等水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用Kplan-meier法比較兩組28 d累積生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組GIF評分及胃腸激素水平比較 見表1。治療后兩組GIF評分、GAS水平與治療前比較均呈下降趨勢，且在治療第7天兩組比較，具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后兩組MTL水平均呈先下降后升高趨勢，且觀察組升高更明顯（P＜0.05）。兩組VIP水平呈持續(xù)上升趨勢，至治療第7天兩組間比較，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后GIF評分及胃腸激素水平比較（x±s）

表1 兩組治療前后GIF評分及胃腸激素水平比較（x±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后3 d比較，▲P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間觀察組 治療前（n=40）治療后3 d治療后7 d GIF（分） GAS（ng/L） MTL（ng/L） VIP（ng/L）2.70±0.91 259.63±19.99 324.23±33.01 56.80±8.47 1.84±1.05*△ 210.63±23.34*△ 290.90±35.57*△ 71.82±8.38*1.00±0.83*▲△ 171.27±13.44*▲△ 304.03±31.84*△ 83.50±6.36*▲△對照組 治療后 2.93±0.86 257.45±15.40 325.05±36.65 55.90±7.65（n=40）治療后 3 d 2.68±0.84* 233.18±17.38* 248.50±38.60*73.84±7.15*治療后 7 d 2.17±0.99*▲ 211.97±16.13*▲ 257.53±35.20*▲ 89.40±5.68*▲

2.2 兩組治療前后病情嚴重程度評分比較 見表2。治療后兩組APACHEⅡ評分及SOFA評分逐漸下降，至第7天時觀察組較對照組降低更為明顯（均P＜0.05）。治療后GCS評分緩慢上升，但兩組間比較差別不大（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA、GCS評分比較（分，x±s）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA、GCS評分比較（分，x±s）

組 別 時間觀察組 治療前（n=40） 治療后3 d治療后7 d APACHEⅡ SOFA GCS 17.70±4.74 10.90±2.52 6.95±2.76 12.68±5.00*△ 6.53±3.18*△ 7.29±2.79*6.42±3.13*▲△ 3.47±1.52*▲△ 8.67±2.66*對照組 治療后 17.38±4.56 11.33±2.65 6.88±2.96（n=40） 治療后 3 d 15.42±5.24 9.58±3.08* 7.40±3.12*治療后 7 d 12.10±4.9*▲ 7.53±2.78*▲ 8.80±3.14*

2.3 兩組治療28 d生存情況比較 治療開始后觀察組28 d內死亡人數(shù)為8例，對照組為10例，應用Kplan-meier法分析顯示，兩組患者28 d累積生存率比較差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

重型顱腦損傷患者由于腦部突受撞擊創(chuàng)傷，致使氣機暴然逆亂，瘀毒內阻，火熱郁閉，升降失常，出現(xiàn)神昏、高熱、腑氣不通、腹脹、便秘等癥狀。其病機總屬氣機失暢、升降失常，針對這一病機特點，筆者提出使用升降散通過調節(jié)人體氣機以升清降濁、清上泄下、清熱祛瘀、通腑開竅。這與現(xiàn)代醫(yī)學調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦-腸軸的方法亦不謀而合。

升降散載于《傷寒瘟疫條辨》，方中以白僵蠶為君、蟬蛻為臣、姜黃為佐、生大黃為使，并以黃酒、蜂蜜為引導調服。全方辛苦同施，寒溫并用，升降相因，以調暢氣機為根本，升清降濁，宣散郁火，條達氣血，通腑開竅。現(xiàn)代藥理研究認為，升降散具有抗炎、抗病毒、調節(jié)免疫等作用，能降低膿毒癥患者TNF-α、IL-2、IL-4及IL-6等水平，提高IL-10水平，在膿毒癥早期下調T17細胞并上調或控制Treg細胞的分化，阻止Th17/Treg的失衡，阻斷炎癥反應的加劇和失控趨勢［10-13］。

本研究結果示，兩組患者GIF評分、GAS、MTL、VIP水平均明顯高于正常，提示重型顱腦損傷患者合并胃腸功能障礙普遍存在。胃腸道作為創(chuàng)傷后應激反應的中心器官，當機體遭受創(chuàng)傷打擊后處于高度應激狀態(tài)，其結構和功能遭受損害，由于下丘腦-垂體-腎上腺軸和腦-腸軸的活動異常引起胃腸道黏膜缺血缺氧、胃酸分泌增加，胃腸激素分泌紊亂，進而導致胃腸動力障礙［4，16-17］。 經升降散干預治療后，兩組 GAS、MTL均呈下降趨勢，但MTL在觀察組輕度下降后持續(xù)處于高水平，而VIP水平在呈持續(xù)上升趨勢，GIF評分明顯下降，且均較對照組存在明顯差異，提示升降散可促進胃動素、血管活性腸肽等胃腸激素的分泌增加，改善胃腸道微循環(huán)及血供，從而改善胃腸道順應性，促進胃腸動力及排空能力。

本研究中，兩組患者治療前APACHEⅡ、SOFA評分均明顯升高，提示病情危重。治療后APACHEⅡ、SOFA評分逐漸降低，且在觀察組更為明顯，提示病情有不同程度改善。本研究中，兩組GCS評分雖均有輕度下降，但組間比較不具統(tǒng)計學意義。兩組在研究開始后均有不同程度死亡，且集中在研究開始前2周內，但28 d累積生存率差別不大，分析原因考慮患者為重型顱腦損傷患者，初期由于創(chuàng)傷、休克、重癥感染等因素而發(fā)生死亡，后期生命體征趨于穩(wěn)定后以器官功能保護、防治感染及腦復蘇為主，而腦功能復蘇目前仍然為臨床治療的世界性難題。

本研究基于氣機升降、升降相因理論，應用升降散干預并調節(jié)重型顱腦損傷合并胃腸功能障礙患者的胃腸激素水平，能夠改善胃腸功能障礙評分，但其對預后方面的影響尚不能完全確定。期待多中心、大樣本研究來證實，以期為中醫(yī)藥干預和改善重型顱腦損傷后胃腸動力障礙及預后提供更充分的臨床和理論依據(jù)。