張春艷,朱路文,王 艷,趙曉倩,唐 強(qiáng)△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorders，ASD)是一組以社會(huì)交往和交流障礙、狹隘興趣與刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。中醫(yī)無(wú)此病名，多歸于“語(yǔ)遲”“胎弱”的范疇[1]。近年各國(guó)ASD兒童的患病率呈上升趨勢(shì)[2]。2008年美國(guó)0～8歲ASD兒童患病率為1/88，2012年為1/68，2018年為1/59[3]。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)，我國(guó)ASD患病率約為1%,0～14歲達(dá)200余萬(wàn)。

ASD病因不明，專家們認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同導(dǎo)致本病的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是先天胎稟不足，肝腎虧損；后天失養(yǎng)，氣血虛弱所致[4]。ASD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除上述核心癥狀外，ASD的標(biāo)準(zhǔn)指南中指出飲食問(wèn)題是ASD的經(jīng)常共患病[5]。研究表明,約80%ASD患兒有厭食、進(jìn)食種類有限等行為，約95%的ASD患兒拒絕接受新的食物，約67%的ASD患兒存在食欲差的表現(xiàn)[6]。作者臨床觀察ASD患兒飲食問(wèn)題多屬于中醫(yī)脾失健運(yùn)型厭食，多以食欲不振、厭惡進(jìn)食、食而乏味為主；兼見(jiàn)胸脘痞悶、噯氣泛惡、大便失調(diào)、偶有食多后脘腹飽脹；舌多淡紅、苔薄白或薄膩、脈有力[7]。長(zhǎng)期厭食可使患兒貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下等,將會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育，甚至社交行為、情緒、認(rèn)知和成年的健康狀況[8],因此,有效的康復(fù)方法對(duì)ASD共患脾失健運(yùn)型厭食是非常必要的,但國(guó)內(nèi)還鮮見(jiàn)關(guān)于ASD患兒共患飲食行為問(wèn)題的綜合干預(yù)的報(bào)道。本研究針對(duì)ASD患兒共患脾失健運(yùn)型厭食問(wèn)題開(kāi)展益氣健脾推拿法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合干預(yù)，為改善ASD患兒飲食問(wèn)題、情緒、社交等提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選 2016年10月—2018年8月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心收治孤獨(dú)癥共患脾失健運(yùn)型厭食患兒52例，按就診時(shí)間隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各26例。治療組中男 22例、女4例，對(duì)照組中男24例、女2例。兩組患兒資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ASD診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2 脾失健運(yùn)型厭食的辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》擬定標(biāo)準(zhǔn):①主癥：食欲不振、厭惡進(jìn)食、食而乏味；②次癥：胸脘痞悶、噯氣泛惡、大便失調(diào)、偶爾多食后則脘腹飽脹；③舌脈：舌淡紅、苔薄白或薄膩、脈尚有力。辨證需滿足上述主癥及兩項(xiàng)以上次癥輔以舌脈[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾失健運(yùn)型厭食的患兒；②48≥年齡≥18月者；③患兒監(jiān)護(hù)人有一定的溝通能力，有較強(qiáng)依從性；④家長(zhǎng)知情同意，并簽署知情同意書(shū)，能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、推拿治療8周者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合ASD且脾失健運(yùn)型厭食者；②合并有癲癇，藥物治療未能控制者；③患有精神分裂癥、選擇性緘默、兒童抑郁癥；④經(jīng)胃鏡、上消化道鋇餐、生化或影像等理化檢查發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病所致厭食者；⑤近2周內(nèi)使用過(guò)相關(guān)治療藥物；⑥年齡<18個(gè)月或>48個(gè)月者；⑦家長(zhǎng)未簽署知情同意書(shū)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

①實(shí)驗(yàn)期間進(jìn)行其他治療干擾本研究結(jié)果者；②治療過(guò)程中患兒或家長(zhǎng)中途退出者；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不能繼續(xù)治療者。

2 治療方法

對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣健脾推拿法治療。

2.1 康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)ASD患兒共患脾失健運(yùn)型厭食問(wèn)題的個(gè)體情況由康復(fù)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生及康復(fù)主管治療師為其制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。

2.1.1 訓(xùn)練內(nèi)容 感覺(jué)統(tǒng)合課：針對(duì)觸覺(jué)防御的患兒采用威爾巴格按摩-關(guān)節(jié)擠壓方案，①觸覺(jué)刷快速的刷過(guò)全身(除外腹部和臉)；②兩兩關(guān)節(jié)擠壓；③輕拉手指和腳趾末端。針對(duì)前庭覺(jué)防御的患兒采取不同方向的跳躍、雙側(cè)平衡性運(yùn)動(dòng)、身體旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等，使患兒獲得自信心，增加進(jìn)食的動(dòng)機(jī)和能力?？诩∮?xùn)練課：采用層次式訓(xùn)練方式，口部肌肉練習(xí)(顎骨練習(xí)、唇肌練習(xí)、舌肌練習(xí))等，讓患兒鍛煉口部肌肉的自我控制能力，模仿治療師示范的動(dòng)作、語(yǔ)音等。結(jié)構(gòu)化教學(xué)法：包括3種結(jié)構(gòu)化，一是環(huán)境結(jié)構(gòu)化；二是活動(dòng)順序的結(jié)構(gòu)化；三任務(wù)完成的結(jié)構(gòu)化，使患兒有組織有目的的訓(xùn)練。應(yīng)用行為分析法：針對(duì)食欲差、厭食行為進(jìn)行分析。分解進(jìn)食任務(wù)并實(shí)施強(qiáng)化訓(xùn)練，獎(jiǎng)勵(lì)任務(wù)的完成。家庭飲食指導(dǎo)課：營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行飲食行為教育、健康食物分析、營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充方面知識(shí)的普及；發(fā)放營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)。

2.1.2 訓(xùn)練頻次 家庭飲食指導(dǎo)課：2次/天，180 min/次，上午、下午各1次，共2天。其他課程：2次/天，20 min/次，上午、下午各1次，12次/周，共治療8周。

2.2 益氣健脾推拿治療

2.2.1 推拿選穴 補(bǔ)脾經(jīng)：拇指橈側(cè)緣由指端向指根直推，約500次。運(yùn)內(nèi)八卦：以手掌中心為圓心，圓心至中指根距離的2/3為半徑之圓為內(nèi)八卦，順時(shí)針運(yùn)約300次。掐揉四橫紋：手拇指甲依次掐患兒第2至5指近掌第1指間關(guān)節(jié)橫紋，后拇指揉之，各掐5～7次，后按揉約1 min。清胃經(jīng)：手拇指橈側(cè)面循大魚(yú)際橈側(cè)赤白肉際離心方向直推，約300次。揉板門：拇指橈側(cè)從拇指根部向腕橫紋直推，約200次。摩腹：掌面順時(shí)針摩腹部，約5 min，頻率100～120周/min。揉中脘、足三里各約100次。捏脊：自上而下捏脊7～10遍。勞宮：握拳屈指時(shí)中指尖處，揉200次。二馬：手背第4、第5掌骨小頭間，揉200次。天河水：前臂正中宗筋至洪池(曲池)成一直線，向心方向推200次。

2.2.2 推拿頻次 2次/天，30 min/次，12次/周，共治療8周。

2.2.3 推拿準(zhǔn)則 均取左側(cè)穴位。操作要求柔和、平穩(wěn)、輕快、著實(shí)。推拿時(shí)用滑石粉做介質(zhì)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 厭食癥療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中厭食癥的標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：食欲顯著增強(qiáng)，食量增加;好轉(zhuǎn)：食欲好轉(zhuǎn)，食量略有增加;未愈：食欲未見(jiàn)改善。

3.1.2 癥狀體征分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年試行版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]擬定。

3.1.3 孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表(ABC)、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(CARS) ABC量表包括交往、感覺(jué)、語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)與生活自理5個(gè)因子，大于67分即可診斷；CARS量表總分6 分，<30分為正常，≥30分為孤獨(dú)癥[12]。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患兒厭食臨床療效比較 治療8周后兩組患兒臨床癥狀較治療前均好轉(zhuǎn)，說(shuō)明兩組治療方法均有療效。兩組療效比較，治療組總有效率為76.9%，對(duì)照組為42.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明治療組治療脾失健運(yùn)型厭食癥總體效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒厭食臨床療效比較 [例(%)]

3.3.2 兩組癥狀體征積分比較 治療前兩組癥狀體征積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后癥狀體征積分均有下降(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療方法均有療效。兩組間比較，治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明治療組在降低脾失健運(yùn)型厭食癥體征積分方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后癥狀體征積分比較分)

3.3.3 兩組CARS、ABC評(píng)分比較 治療前兩組CARS、ABC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。8周治療后CARS、ABC兩組評(píng)分均有下降(P<0.05)，說(shuō)明兩組治療方法均有療效。兩組間比較，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明治療組在改善ASD的總體表現(xiàn)方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4～5。

表4 兩組治療前后CARS評(píng)分比較分)

表5 兩組治療前后ABC評(píng)分比較分)

4 討論

ASD的飲食問(wèn)題可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①口腔感知障礙，有研究指出69%～95%的ASD兒童存在感官異常，表現(xiàn)為自我刺激、異常的感官興趣、異常的感官探索或回避行為[13]；②重復(fù)刻板行為在進(jìn)食方面泛化的表現(xiàn)；③胃腸道功能失調(diào)導(dǎo)致飲食異常，ASD患者的腸道菌群組成改變，多樣性較低，有益的細(xì)菌(如雙歧桿菌、普雷沃特拉和脫硫弧菌)不足，短鏈脂肪酸減少[14-15]；④營(yíng)養(yǎng)素缺乏可導(dǎo)致異常的飲食行為更嚴(yán)重[15-16]。

中醫(yī)認(rèn)為,飲食問(wèn)題屬于“厭食“不思食”“惡食”“不饑不納”“食滯”等范疇，作者認(rèn)為多歸屬于脾失健運(yùn)型的厭食。與先天及后天因素均有關(guān),先天因素：先天稟賦不足，脾胃薄弱，后天失于調(diào)養(yǎng);后天因素有三：①喂養(yǎng)不當(dāng)：未能按時(shí)添加輔食,或恣意偏食零食、冷食，損傷脾胃，產(chǎn)生厭食；②情志失調(diào)，神氣怯弱，易受驚恐，情志失常、乘脾犯胃；③他病傳脾，小兒發(fā)病容易，傳遍迅速，若履患他病，延誤傷脾。臨床中以脾失健運(yùn)型為多見(jiàn)，小兒脾常不足，運(yùn)化功能薄弱，飲食不當(dāng)、偏食挑食、情志失調(diào)等均易損傷脾胃，病在脾，脾失運(yùn)化，不知肌餓，食后難以消化，胃不受納，食欲不振，食則易飽，食谷不化，積滯內(nèi)停，氣機(jī)不利，日久即導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，產(chǎn)生不思飲食、食欲不振、食量減少，甚則形體消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為,后天之本脾胃功能失常，百病叢生。若后天之本恢復(fù)，脾胃消化、吸收水谷精微功能正常，則諸癥盡消。推拿治療小兒厭食癥，雖手法施于體表，但可達(dá)到調(diào)理臟腑，平衡陰陽(yáng)，調(diào)整全身機(jī)能的作用。補(bǔ)脾經(jīng)、清胃經(jīng)能健脾助運(yùn)，消食導(dǎo)滯，改善食欲不振、食量減少等癥狀；順運(yùn)內(nèi)八卦、掐揉四橫紋能理氣順氣，和中健脾；摩腹法直接施于腹部，調(diào)整脾胃氣機(jī)，溫中和胃，理氣消食。背部捏脊，因施于督脈和膀胱經(jīng)，可達(dá)疏通經(jīng)氣、振奮陽(yáng)氣、調(diào)和臟腑之功；揉勞宮、二馬可滋腎陰，溫腎陽(yáng)，助消化；清天河水可清熱利尿；揉板門、揉中脘健脾運(yùn)脾和胃；揉足三里運(yùn)脾和胃。諸穴合用，標(biāo)本兼治，緩急兼顧，旨在健脾和胃、行氣消食，改善脾胃失調(diào)狀態(tài)，提高食欲，增加食量，最終達(dá)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，則其他各種癥狀逐漸恢復(fù)。有飲食問(wèn)題的ASD患兒社交障礙、行為異常更明顯，影響患兒生活自理和融入社會(huì)的能力[17]。

筆者發(fā)現(xiàn)通過(guò)調(diào)整脾胃功能，不但能解決單純的飲食問(wèn)題，而且ASD的其他臨床癥狀都有好轉(zhuǎn)。飲食問(wèn)題和社會(huì)交往障礙、異常行為的相關(guān)性可能與“微生物-腸-腦軸(Microbiota-gut-brain，MGBA)”作用關(guān)系密切。Kaucna-Czaplińska等[18-19]認(rèn)為,益生菌能夠通過(guò)調(diào)增腸道菌群的數(shù)量及結(jié)構(gòu)來(lái)治療孤獨(dú)癥，使ASD患兒不但飲食問(wèn)題減輕，而且社會(huì)交往、情感和認(rèn)知等都明顯提高，刻板行為減少，這可能與MGBA有關(guān)。

綜上所述,推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療ASD脾失健運(yùn)型厭食的臨床療效明顯，無(wú)論是在脾失健運(yùn)型厭食的總體療效、體征積分，還是ASD的整體癥狀的改善，都優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練組。筆者認(rèn)為,兩種方法相輔相成,相互促進(jìn)，一方面推拿方法調(diào)理脾胃，使脾胃運(yùn)化功能正常，增強(qiáng)食欲和食量，全身整體機(jī)能改善，則減少刻板行為、情緒和行為問(wèn)題等；另一方面康復(fù)訓(xùn)練改善刻板行為及其他因素導(dǎo)致的飲食問(wèn)題，使食量、進(jìn)餐次數(shù)、進(jìn)餐時(shí)間等正常，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能的正常。小兒一般服藥較為困難，推拿療法作為一種非藥物療法，操作簡(jiǎn)單、安全有效，被稱為“綠色療法”， 容易被患兒家長(zhǎng)接受，形成多種方法綜合治療的局面，對(duì)ASD患兒的全面恢復(fù)具有積極作用，所以值得臨床推廣。