李彩蓮，田春艷，管 浩，廖 雪，段曉榮

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500)

中風(fēng)后呃逆是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥之一[1]，多呈頑固性，不僅影響患者的飲食、睡眠、情緒等，還可能加重嗆咳，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、引發(fā)吸入性肺炎或加重腦水腫等，使中風(fēng)病病情加重，甚者可造成死亡[2-3]，嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)和生活質(zhì)量，給患者及家屬帶來極大痛苦。臨床常以肌松藥、鈣離子拮抗劑或麻醉劑等藥物治療為主，但并不能有效控制病情[4-5]，還可能引發(fā)直立性低血壓、呼吸麻痹、意識障礙等不良反應(yīng)[6]。因此，在臨床上，尋找對本病安全有效、不良反應(yīng)少的方法有舉足輕重的意義。針刺治療中風(fēng)后呃逆療效較好，不良反應(yīng)少[7]，納子法屬于時(shí)間針刺方法，是根據(jù)人體隨時(shí)間的變化而分時(shí)取穴針刺的方法，其中，辰時(shí)是人體氣血流注最盛的時(shí)間，筆者采用納子法在辰時(shí)針刺治療中風(fēng)后呃逆取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2017年6月—2018年3月云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的72例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(采用納子法辰時(shí)針刺治療)和對照組(采用肌肉注射鹽酸氯丙嗪注射液治療)，各36例。兩組性別、年齡、呃逆病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“全國第五屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要”[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)顱腦CT及MRI確診為中風(fēng)病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照普通高等教育中醫(yī)藥類“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》呃逆中脾胃陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡55～75歲；②中風(fēng)后才出現(xiàn)呃逆的患者，且呃逆持續(xù)時(shí)間超過48 h；③中風(fēng)患者神志清楚，病情平穩(wěn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤、腹部手術(shù)、胃潴留、感染、腦部外傷或藥源性呃逆等導(dǎo)致呃逆者；②合并心、肝、腎功能衰竭，或上消化道出血、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂或神志異?；虿∏槲Ｖ氐然颊?；③禁用鹽酸氯丙嗪注射液患者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，以致不能繼續(xù)本治療方案者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均給予中風(fēng)常規(guī)治療，包括控制血壓、血糖、降脂及康復(fù)治療等。

2.2 試驗(yàn)組

采用納子法辰時(shí)針刺治療。取穴：曲池、足三里。操作：根據(jù)納子法規(guī)律取穴[10]，在辰時(shí)(07：00—09：00)對患者進(jìn)行針刺，患者取仰臥位，用1%安爾碘消毒液對穴位進(jìn)行消毒，用順和牌(蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司)規(guī)格為0.25 mm×(40～50)mm毫針，曲池穴直刺25～40 mm，足三里直刺25～50 mm。得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針30 min，每隔15 min行針1次。連續(xù)針刺6次為一療程，每個(gè)療程中間休息1天，連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.3 對照組

采用肌肉注射鹽酸氯丙嗪注射液治療。鹽酸氯丙嗪注射液(上海禾豐,國藥準(zhǔn)字H21103106 )25 mg肌肉注射，每日1次。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)癥候評分

參照以下評分標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，以24 h呃逆癥狀最嚴(yán)重時(shí)的呃逆次數(shù)為準(zhǔn)。①若呃逆次數(shù)為每天0次，為0分；②若呃逆次數(shù)<5次/h，且患者能耐受，對患者進(jìn)食無影響，為3分；③若呃逆次數(shù)6～10次/h,或<5次/h但患者難以耐受，對患者進(jìn)食有影響，為6分；④若呃逆次數(shù)>10次/h,或<10次/min但嚴(yán)重影響進(jìn)食，記9分。

3.2 飲食、睡眠、精神狀況評分

參照表2評分標(biāo)準(zhǔn)[13]。

表2 兩組患者飲食、睡眠、精神狀況評分

3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年出版的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[14]中關(guān)于呃逆療效評定的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：呃逆癥狀停止，伴有癥狀消失；有效：呃逆發(fā)作頻率減輕、持續(xù)時(shí)間縮短或間隙時(shí)間延長，癥狀緩解；無效：呃逆發(fā)作頻率無明顯減少，癥狀無明顯緩解。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候評分比較 治療前兩組中醫(yī)癥候評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性；治療后，兩組的治療方法均能降低患者的中醫(yī)癥候評分(P<0.05)，試驗(yàn)組治療后評分降低程度明顯高于對照組(Z=-2.23,P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥候評分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05。

3.5.2 兩組治療前后飲食、睡眠、精神狀況評分比較 治療前兩組飲食、睡眠、精神狀況評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。治療后，組內(nèi)對比，試驗(yàn)組患者飲食、睡眠、精神狀況評分均較治療前升高(P<0.05)；對照組患者精神狀況評分升高(Z=-3.05,P<0.05)，但飲食評分無顯著升高(Z=-1.13,P>0.05),睡眠評分無顯著升高(Z=-1.60,P>0.05)。治療后，組間對比，試驗(yàn)組患者飲食、睡眠、精神狀況評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

3.5.3 兩組治療后療效比較 治療后兩組均取得療效，試驗(yàn)組的總有效率(88.9%)優(yōu)于對照組(66.7%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.94，P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者飲食、睡眠、精神狀況評分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.05，3)P>0.05；與對照組比較，2)P<0.05。

表5 兩組治療后療效比較 (例)

注：與對照組比較，1)P<0.05。

4 討論

中風(fēng)后呃逆屬中醫(yī)學(xué)“呃逆”范疇。《嚴(yán)氏濟(jì)生方·嘔吐翻胃噎膈門·咳逆論治》中有言:“大抵老人、虛人、久病人及婦人產(chǎn)后，有此癥者，皆是病深之候，非佳兆也”，提示并發(fā)呃逆常提示病情危重，中風(fēng)患者出現(xiàn)呃逆癥狀亦預(yù)示病情加重，不利于患者恢復(fù)。因此，對中風(fēng)后呃逆進(jìn)行及早有效的干預(yù)有重要的意義。

《素問·宣明五氣》篇言:“胃為氣逆為噦”，《景岳全書·雜證謨·呃逆》云:“呃逆證……致呃之由，總由氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽也無呃，此病見之源必由氣也”，《證治準(zhǔn)繩雜病·呃逆》言：“脾與胃……二者不和亦逆”，指出中風(fēng)患者病后體虛，脾胃陽虛，致氣機(jī)升降失常，胃失和降，陽明之氣上逆動(dòng)膈而發(fā)為呃逆。故治療本病以調(diào)理脾胃氣機(jī)、降逆止呃為主。

納子法是建立在《內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)每日氣血輸注十二經(jīng)的地支時(shí)辰、病證之虛實(shí)，配合五行生克取穴治病的方法，本法按時(shí)取穴，因時(shí)而治[15]，強(qiáng)調(diào)候時(shí)針刺的重要性。由《靈樞·小針解》中“要與之期者，知?dú)庵扇≈畷r(shí)也”可知，根據(jù)時(shí)間變化取穴治療可提高療效[16]，《靈樞·衛(wèi)氣行》也亦云：“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治……是故謹(jǐn)候氣之所在而刺之，是謂逢時(shí)”，取當(dāng)旺之經(jīng)的時(shí)辰內(nèi)的穴位，治療該經(jīng)脈或臟腑病變時(shí)，則其病證易于好轉(zhuǎn)，正如《靈樞·逆順》曰：“氣之逆順者，所以應(yīng)天地、陰陽、四時(shí)、五行也”,針刺調(diào)節(jié)氣機(jī)順逆，必須順應(yīng)天人相應(yīng)的時(shí)間。查閱文獻(xiàn)可知，納子法可改善顱腦損傷后頑固性呃逆患者的呃逆癥狀[16]。故在治療本病時(shí)，取足陽明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血流注最盛的時(shí)間(即辰時(shí)7：00—9：00)進(jìn)行納子法針刺。此時(shí)針刺，一方面順應(yīng)經(jīng)絡(luò)氣血流注，因勢利導(dǎo)，引陽明胃氣下行，氣機(jī)順暢則呃逆自止；另一方面，足陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，可補(bǔ)益全身氣血，氣血充則助脾胃運(yùn)化功能得復(fù)，促使?jié)釟庀滦?，胃氣通順，膈氣得利則呃逆自消。

納子法依據(jù)“虛則補(bǔ)其母”的原則，在氣血始流注本經(jīng)的時(shí)間內(nèi)，取本經(jīng)所屬“五行”之母穴補(bǔ)之，再配合本穴，可加強(qiáng)調(diào)補(bǔ)之功。曲池屬手陽明大腸經(jīng)，為足陽明胃經(jīng)的母穴，可調(diào)理胃腸功能，通腑氣，以利胃氣下行而止呃；足三里為足陽明胃經(jīng)本穴，屬土，《針灸大全·靈光賦》曰：“治氣上壅足三里”，本穴為治療呃逆之要穴[17]，且本穴為胃腑的下合穴，可通胃腑之氣以助胃氣下降，故針刺足三里有通調(diào)氣機(jī)、健脾益胃、扶正培元的功效。另外，《靈樞·經(jīng)脈》言：“胃足陽明之脈其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合”“大腸手陽明之脈，下膈”，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，曲池配足三里可調(diào)節(jié)陽明經(jīng)氣，使氣機(jī)下行通暢，加之這兩穴均為合穴，“合主逆氣而泄”，更可加強(qiáng)疏通氣機(jī)、降逆止呃的作用?？梢?，納子法辰時(shí)針刺有調(diào)理脾胃氣機(jī)、降逆止呃之功，對改善中風(fēng)后呃逆患者的相關(guān)癥狀有重要的意義。

本研究結(jié)果表明，治療后兩組患者癥狀有所改善，試驗(yàn)組中風(fēng)后呃逆癥狀及飲食、睡眠、精神狀況的療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，其中，對照組的飲食、睡眠情況無顯著改善，可能因鹽酸氯丙嗪注射液的不良反應(yīng)所致。因此，納子法辰時(shí)針刺治療脾胃陽虛型中風(fēng)后呃逆有效可行，且安全、不良反應(yīng)少，患者更易接受，值得臨床運(yùn)用。由于本研究樣本量小，觀察時(shí)間短，在作用機(jī)制及遠(yuǎn)期療效上還有待研究。