蔣麗琳，肖南平，蔣歡

廣元市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川廣元628000

胃癌是臨床消化科常見疾病，大部分患者就診時(shí)已處于晚期，單獨(dú)手術(shù)治療無(wú)法達(dá)到根治效果，綜合治療是提高胃癌治療效果的關(guān)鍵。臨床發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助化療可以有效減少胃癌患者的復(fù)發(fā)率，提高生存率[1]。奧沙利鉑+替吉奧是胃癌輔助化療的常用方案，作用靶點(diǎn)為DNA，通過(guò)與細(xì)胞DNA相結(jié)合形成鏈間DNA加合物，阻礙DNA復(fù)制過(guò)程，誘發(fā)細(xì)胞凋亡，緩解臨床癥狀[2]。文獻(xiàn)指出，乳腺癌易感基因1（breast cancer susceptibility gene 1，BRCA1）、腫瘤異常蛋白（tumor abnormal protein，TAP）是化療藥物所致細(xì)胞DNA損傷的修復(fù)基因，與腫瘤細(xì)胞的耐藥具有密切聯(lián)系，在胃癌疾病發(fā)展過(guò)程中具有指導(dǎo)意義[3-4]。本研究分析了108例晚期胃癌患者的BRCA1、TAP表達(dá)與化療療效及預(yù)后的關(guān)系，為胃癌患者的個(gè)體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年6月于廣元市第一人民醫(yī)院診治的胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第8版中的胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡為19～79歲；③接受手術(shù)治療；④術(shù)后接受化療；⑤經(jīng)超聲胃鏡、病理檢查證實(shí)為胃癌；⑥TNM分期為Ⅳ期；⑦生存時(shí)間＞3個(gè)月；⑧體力狀況（performance status，PS）評(píng)分[5]≤2分；⑨臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②無(wú)可測(cè)量的實(shí)體病灶。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入108例胃癌患者。其中，男59例，女49例；年齡為36～79歲，平均年齡為（58.4±5.0）歲；平均體重指數(shù)為（22.7±2.9）kg/m2；腫瘤分化程度：高分化26例，中分化50例，低分化32例；病理類型：乳頭狀腺癌32例，管狀腺癌40例，黏液腺癌33例，印戒細(xì)胞癌3例。

1.2 治療及療效判定

所有患者均于術(shù)后第1天靜脈滴注奧沙利鉑130 mg/m22 h，3周重復(fù)1次；口服替吉奧，每次20 mg，每天2次，共28天。參照世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估患者的療效。完全緩解（complete response，CR）：病灶完全消失，維持1個(gè)月；部分緩解（partial response，PR）：病灶最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≥50%，維持1個(gè)月；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：病灶最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮?。?0%，或增加＜25%，維持1個(gè)月；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：出現(xiàn)新病灶或病灶最大直徑及最大垂直直徑的乘積增加≥25%，維持1個(gè)月。緩解率=（CR+PR）例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 BRCA 1術(shù)后采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)了BRCA1蛋白表達(dá)。胃癌病灶組織經(jīng)4%甲醛固定、脫水、石蠟包埋，常規(guī)切成厚度為4 μm的切片；脫蠟、水化、抗原修復(fù)，使用3%H2O2室溫孵育；采用磷酸鹽緩沖液（phosphate buffered solution，PBS）進(jìn)行沖洗，滴入 1∶100稀釋的鼠抗人BRCA1單克隆抗體，室溫下培育，PBS沖洗，二氨基聯(lián)苯胺（diaminobenzidine，DAB）顯色，蘇木素對(duì)比染色；梯度乙醇脫水，二甲苯透明，采用中性樹脂封片，在顯微鏡下進(jìn)行鏡檢。選擇PBS代替一抗作為空白對(duì)照。BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)結(jié)果判定：著色主要定位于細(xì)胞核，呈淡黃色、黃色、棕色。

1.3.2 TAP所有患者均于化療前后檢測(cè)了血清TAP水平。采集無(wú)名指末梢血25μl，并制作成2張血涂片，晾干后于每張涂片上滴入3滴TAP試劑，形成6個(gè)液斑，平放涂片；干燥后，經(jīng)TAP檢測(cè)系統(tǒng)圖像分析儀檢測(cè)凝聚顆粒。TAP聚合物面積檢測(cè)：TAP水平正常時(shí)，無(wú)明顯凝聚物，TAP聚合物面積為0～121μm2。

1.4 隨訪

隨訪1年，主要通過(guò)患者到醫(yī)院門診接受相關(guān)檢查及電話的方式對(duì)患者的治療情況、生存情況進(jìn)行調(diào)查登記。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存時(shí)間比較采用Log-rank法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效統(tǒng)計(jì)

化療后療效評(píng)價(jià)：CR占0.93%（1/108），PR占51.85%（56/108），SD占17.59%（19/108），PD占29.63%（32/108）。

2.2 BRCA 1蛋白表達(dá)情況及血清TAP水平變化

108例患者中BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)29例，陰性表達(dá)79例。化療前，108例患者的平均TAP聚合物面積為（88.4±20.0）μm2；與化療前比較，108例患者中化療后血清TAP水平升高30例，占27.78%，平均TAP聚合物面積為（104.7±16.3）μm2；與化療前比較，TAP水平降低78例，占72.22%，平均TAP聚合物面積為（52.1±10.6）μm2。

2.3 不同BRCA 1蛋白表達(dá)、化療后TAP水平變化患者的療效比較

BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者的緩解率為34.48%（10/29），低于陰性表達(dá)患者的59.49%（47/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.492，P＜0.05）（表1）。與化療前比較，化療后血清TAP水平升高患者的緩解率為10.00%（3/30），明顯低于TAP水平下降患者的69.23%（54/78），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.499，P＜0.01）（表2）。

2.4 不同BRCA 1蛋白表達(dá)、化療后血清TAP水平變化患者的預(yù)后比較

隨訪1年，BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者失訪0例，陰性表達(dá)患者失訪3例；TAP水平升高患者失訪0例，TAP水平降低患者失訪3例。BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者的1年累積生存率為20.7%，低于陰性表達(dá)患者的43.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.543，P＜0.05）；BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者的中位生存時(shí)間短于BRCA1蛋白陰性表達(dá)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）。與化療前比較，化療后血清TAP水平升高的患者1年累積生存率為16.7%，明顯低于TAP水平降低患者的44.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.391，P＜0.01）；與化療前比較，化療后血清TAP水平升高患者的中位生存時(shí)間短于TAP水平降低的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖2）。

表1 不同BRCA 1蛋白表達(dá)患者的療效

表2 化療后不同血清TAP水平變化患者的療效

3 討論

圖1 BRCA 1蛋白陽(yáng)性表達(dá)（n=29）與BRCA 1蛋白陰性表達(dá)（n=79）患者的 1年生存曲線

胃癌作為臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與抑癌基因失活相關(guān)。隨著腫瘤分子生物學(xué)的研究，學(xué)者認(rèn)為基因的變化在胃癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，同時(shí)基因表達(dá)與胃癌的發(fā)病率、化療藥物敏感性、術(shù)后生存率密切相關(guān)[8]。

BRCA1是一個(gè)重要的抑癌基因，位于人染色體17a21，是由1863個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，在細(xì)胞周期DNA損傷修復(fù)過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[9]。當(dāng)BRCA1基因突變時(shí)會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)DNA斷裂的化療藥物的敏感性增加，與鉑類的耐藥相關(guān)[10]。本研究108例晚期胃癌患者中BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)29例，陰性表達(dá)79例；BRCA1蛋白陽(yáng)性著色主要定位胃癌細(xì)胞的細(xì)胞核，呈淡黃色、黃色、棕色表達(dá)，提示BRCA1蛋白檢測(cè)在胃癌患者的篩查中可能具有重要的意義。

TAP是癌基因與抑癌基因突變后所表達(dá)的產(chǎn)物，是腫瘤細(xì)胞在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生的異常蛋白與鈣組蛋白，在異常增生的腫瘤細(xì)胞中具有較高的表達(dá)水平[11]。當(dāng)胃組織發(fā)生病理改變時(shí)，腫瘤細(xì)胞分泌大量的異常糖鏈糖蛋白，與鈣組蛋白相結(jié)合形成TAP，使TAP水平升高，因此，TAP可作為胃癌腫瘤增殖的特征[12]?；煹男Ч⒉煌耆憩F(xiàn)在腫瘤體積縮小，一般情況下影像學(xué)改變的時(shí)間晚于腫瘤活性改變。BRCA1、TAP作為敏感的腫瘤標(biāo)志物，其表達(dá)水平在影像學(xué)出現(xiàn)變化前即可出現(xiàn)相關(guān)改變，可更好地為惡性腫瘤療效的判斷提供依據(jù)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，化療后BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者的緩解率低于陰性表達(dá)患者（P＜0.05）；與化療前比較，血清TAP水平升高患者的緩解率明顯低于TAP水平下降的患者（P＜0.01）。BRCA1、TAP是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新型腫瘤特異性檢測(cè)指標(biāo)，與化療藥物的敏感性有一定的聯(lián)系，能夠更好地反映胃癌腫瘤細(xì)胞的數(shù)量及患者的病情，值得臨床應(yīng)用。

文獻(xiàn)指出，臨床可根據(jù)腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)狀況判斷化療效果，病灶被控制時(shí)腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平降低，反之，則應(yīng)盡快采取治療措施，避免延誤病情[15]。為進(jìn)一步明確胃癌組織中BRCA1、TAP在化療預(yù)后評(píng)估中的作用，本研究隨訪觀察兩組患者化療后的生存率與生存時(shí)間，結(jié)果顯示，BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者的1年累積生存率低于陰性表達(dá)患者（P＜0.05）；與化療前比較，化療后血清TAP水平升高患者的1年累積生存率明顯低于TAP水平降低的患者（P＜0.01）；BRCA1蛋白陽(yáng)性表達(dá)患者的中位生存時(shí)間短于陰性表達(dá)患者（P＜0.05）；與化療前比較，化療后血清TAP水平升高患者的中位生存時(shí)間短于TAP水平降低的患者（P＜0.05），這提示BRCA1、TAP可作為胃癌輔助化療預(yù)后判斷的指標(biāo)；檢測(cè)BRCA1、TAP水平，有利于胃癌患者化療方案的選擇，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

關(guān)于腫瘤標(biāo)志物對(duì)胃癌診斷的報(bào)道較多，但對(duì)化療效果評(píng)價(jià)的報(bào)道較少。本研究的創(chuàng)新性在于通過(guò)分析BRCA1表達(dá)及TAP水平變化與療效及預(yù)后的關(guān)系，以具體的研究數(shù)據(jù)證實(shí)BRCA1、TAP在胃癌患者療效及預(yù)后評(píng)估中的作用，不僅有助于胃癌的早期診斷，還對(duì)化療療效評(píng)估均具有重要的指導(dǎo)意義。但因本研究樣本量有限，結(jié)論客觀性不足，仍需多樣本、多中心的研究，得出準(zhǔn)確結(jié)論。

綜上所述，晚期胃癌患者的BACR1蛋白陽(yáng)性表達(dá)情況及血清TAP水平與患者的療效及預(yù)后有關(guān)。