譚媛媛，張麗娟，于文婷，和暉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，哈爾濱1500010

骨肉瘤是臨床常見的一種骨原發(fā)性腫瘤，其發(fā)病原因復(fù)雜，惡性程度極高，各年齡段人群均可發(fā)病，但好發(fā)于10～20歲的兒童和青少年[1]。骨肉瘤的發(fā)病率約為3/100萬，病死率較高，患者的5年生存率低于20%[2]。20世紀(jì)70年代以前，骨肉瘤的治療方式以截肢為主，療效極差。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移尤其是肺部轉(zhuǎn)移是骨肉瘤患者死亡的主要原因。近年來，隨著根治性切除瘤段、新輔助化療、植入假體保肢手術(shù)等技術(shù)引入骨肉瘤的臨床治療，骨肉瘤患者的5年生存率得到了明顯提升[3]。雖然已有研究針對(duì)骨肉瘤患者具體生存期的報(bào)道不一，但近年來骨肉瘤患者的生存率得到明顯提升。目前，如何在延長(zhǎng)骨肉瘤患者生存時(shí)間的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，使其更好地回歸社會(huì)，最大程度地減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)，是醫(yī)護(hù)人員亟需解決的難題。本研究回顧性分析52例骨肉瘤患者的病歷資料，并對(duì)其生活質(zhì)量的影響因素及生存情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2013年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的骨肉瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次就診，符合骨肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查確診；②病歷資料完整；③既往未行手術(shù)、放化療，在本院行病灶擴(kuò)大切除治療；④術(shù)后至少順利完成1個(gè)周期的化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②中途至外院或者是采用其他方法治療者；③初次就診3個(gè)月內(nèi)伴嚴(yán)重肝腎疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入骨肉瘤患者52例，其中男31例，女21例；年齡15～70歲，平均年齡為（26.33±10.64）歲；病灶位置：四肢37例，非四肢15例；病理分型：普通型45例，其他類型7例；按Enneking分期系統(tǒng)[5]分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期41例。

1.2 治療方法

所有患者均接受切除重建術(shù)、經(jīng)髖關(guān)節(jié)截肢術(shù)等手術(shù)治療，術(shù)后輔助化療藥物包括甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺、表柔比星及多柔比星等。二線化療藥物有吡柔比星、多西紫杉醇和吉西他濱等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用王端衛(wèi)和張敬懸[6]編制的《簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷》對(duì)骨肉瘤患者術(shù)前的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高，表明越傾向于采積極應(yīng)對(duì)方式；消極應(yīng)對(duì)評(píng)分越高，表明更傾向于采用消極應(yīng)對(duì)方式。采用阿森斯失眠量表（athens insomnia scale，AIS）[7]對(duì)骨肉瘤患者術(shù)前的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，AIS評(píng)分≥6分表明患者存在失眠，睡眠質(zhì)量差；AIS評(píng)分＜6分表明患者的睡眠質(zhì)量良好。采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Cancer Research and Treatment Organization，EORTC）制定的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（the quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）[8]對(duì)骨肉瘤患者術(shù)后輔助化療10周后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 隨訪

采用定期復(fù)查、電話及門診的方式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。生存時(shí)間為從首次診斷之日開始至死亡之日或是末次隨訪日期的時(shí)間。隨訪內(nèi)容包括患者的性別、年齡、腫瘤部位、營(yíng)養(yǎng)水平、病理性骨折、中藥干預(yù)、手術(shù)方式、腫瘤大小、生活質(zhì)量、Enneking外科分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后化療次數(shù)、生存情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示；采用多元Logistic回歸模型對(duì)骨肉瘤患者生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行多因素分析；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

52例骨肉瘤患者的隨訪時(shí)間為13～65個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（41.33±5.23）個(gè)月；隨訪期間31例患者生存，21例患者死亡；患者的3年累積生存率為82.1%，5年累積生存率為58.2%。（圖1）

2.2 骨肉瘤患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析

圖1 52例骨肉瘤患者的總生存曲線

營(yíng)養(yǎng)水平良好、Enneking分期為Ⅱ期、無病理性骨折、手術(shù)方式為保肢手術(shù)、睡眠質(zhì)量良好、有中藥干預(yù)、術(shù)后輔助化療次數(shù)≥6次、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、應(yīng)對(duì)方式積極的骨肉瘤患者的生活質(zhì)量總評(píng)分高于營(yíng)養(yǎng)水平不良、Enneking分期為Ⅲ期、有病理性骨折、手術(shù)方式為截肢手術(shù)、睡眠質(zhì)量差、無中藥干預(yù)、術(shù)后輔助化療次數(shù)＜6次、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、應(yīng)對(duì)方式消極的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤最大直徑、病理分型骨肉瘤患者的生活質(zhì)量總評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.3 骨肉瘤患者生活質(zhì)量影響因素的多因素分析

將單因素分析中有意義的因素（營(yíng)養(yǎng)水平、Enneking分期、病理性骨折、手術(shù)方式、睡眠質(zhì)量、中藥干預(yù)、術(shù)后輔助化療次數(shù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、應(yīng)對(duì)方式）引入多因素Logistic回歸分析模型中，結(jié)果顯示：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式為截肢手術(shù)是骨肉瘤患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.639、0.694，P＜0.05），而有中藥干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)水平良好、術(shù)后輔助化療次數(shù)≥6次、應(yīng)對(duì)方式積極是骨肉瘤患者生活質(zhì)量的保護(hù)因素（β=-0.816、-1.124、-0.533、-0.832，P＜0.05）。（表2）

表1 52例骨肉瘤患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析

3 討論

表2 52例骨肉瘤患者生活質(zhì)量影響因素的多因素Logistic回歸分析

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)骨肉瘤患者預(yù)后的相關(guān)影響因素進(jìn)行了較多研究，認(rèn)為卡氏功能狀態(tài)評(píng)分、病理性骨折、綜合治療以及腫瘤分期與骨肉瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)，積極的外科手術(shù)和輔助化療可以改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間[9-10]。但目前臨床尚缺少關(guān)于骨肉瘤患者生活質(zhì)量的研究報(bào)道。本研究通過對(duì)骨肉瘤患者生活質(zhì)量的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式為截肢手術(shù)是骨肉瘤患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。骨肉瘤患者因患重癥需要行截肢手術(shù)治療，由于肢體缺失問題，術(shù)后看到自身殘缺一面，很多患者在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無法接受事實(shí)，生理上的損失感，會(huì)對(duì)其以后生活的獨(dú)立性及回歸社會(huì)造成障礙。因此，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予骨肉瘤患者更多關(guān)愛，通過改善患者的心理健康狀況，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高其術(shù)后生活質(zhì)量。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最終可導(dǎo)致肝、腎、肺等多個(gè)臟器功能衰竭，使患者的生活質(zhì)量急劇下降。相關(guān)研究表明，骨肉瘤患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后治療預(yù)后極差，甚至是引起患者死亡的直接原因[11]。雖然骨肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是患者病情自然進(jìn)展，在診治過程中無法改變，但可為臨床制訂個(gè)性化方案提供參考。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療次數(shù)≥6次、營(yíng)養(yǎng)水平良好、有中藥干預(yù)、應(yīng)對(duì)方式積極是骨肉瘤患者生活質(zhì)量的獨(dú)立保護(hù)因素（P＜0.05）。積極應(yīng)對(duì)方式能明顯改善患者不良情緒，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)康復(fù)信心，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。惡性腫瘤患者由于長(zhǎng)期受到疾病消耗、治療不良反應(yīng)、心理壓力等影響，普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)水平低下導(dǎo)致自身抗腫瘤能力不足或治療不耐受，形成一種惡性循環(huán)[12-13]。因此，對(duì)骨肉瘤患者應(yīng)予以合理的營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，提高患者的治療效果，改善其生活質(zhì)量。化療可以直接殺死惡性腫瘤細(xì)胞，明顯改善患者的預(yù)后。Meyers等[14]回顧性分析279例未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)手術(shù)和高強(qiáng)度化療后，骨肉瘤患者的無病生存期明顯延長(zhǎng)，總生存率明顯增高。Jaffe[15]在1972年發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤能夠降低轉(zhuǎn)移性骨肉瘤患者肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，可作為術(shù)前輔助治療手段。術(shù)前化療還可以縮小瘤體體積，抑制惡性腫瘤周圍新生血管生成，為手術(shù)提供安全切除緣[16]。術(shù)后足夠化療可以減少骨肉瘤患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和病死率。因此，對(duì)于生長(zhǎng)快、邊界模糊以及術(shù)后出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)的惡性程度較高的骨肉瘤患者，可嘗試給予充足的輔助化療以控制病情進(jìn)展。中藥干預(yù)對(duì)腫瘤臨床療效及生活質(zhì)量的影響已被臨床工作者認(rèn)可，臨床上有效的中藥干預(yù)能夠改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后情況[17-18]。早期中醫(yī)中藥治療骨肉瘤以扶正祛邪為主，后期輔助化療期間逐漸轉(zhuǎn)化為健脾補(bǔ)腎為主?；颊呷探邮苤兴幐深A(yù)，對(duì)化療的耐受性好，能夠順利完成規(guī)律性化療，有利于改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[19]。本研究結(jié)果還顯示，52例骨肉瘤患者的3年累積生存率為82.1%，5年累積生存率為58.2%，與相關(guān)報(bào)道一致[20-21]，提示骨肉瘤患者仍有著較長(zhǎng)時(shí)間的生存期。因此，在研究中拓寬思路，讓骨肉瘤存活患者有質(zhì)量地生活，嘗試從不同方向去改善骨肉瘤患者預(yù)后具有重要臨床意義。

綜上所述，骨肉瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素多而復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一定論。本研究顯示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式為截肢手術(shù)是骨肉瘤患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)后輔助化療次數(shù)≥6次、有中藥干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)水平良好、應(yīng)對(duì)方式積極是骨肉瘤患者生活質(zhì)量的獨(dú)立保護(hù)因素。但本項(xiàng)研究尚存在很多不足，在骨肉瘤個(gè)體化治療、化療方案標(biāo)準(zhǔn)化、提高患者化療耐受性的道路上仍然有許多難題需要解決。受研究性質(zhì)以及病例樣本量所限，還有很多骨肉瘤患者生活質(zhì)量的影響因素有待進(jìn)一步多中心、大宗前瞻性研究證實(shí)。