安然，景紅梅，甄敬飛，龐萌

北京大學(xué)第三醫(yī)院血液科，北京1001910

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，主要為單克隆漿細(xì)胞在骨髓中惡性增殖并廣泛浸潤(rùn)，常伴有血液或尿液中大量單克隆免疫球蛋白和（或）輕鏈的分泌，使正常的多克隆漿細(xì)胞和免疫球蛋白的增殖及分泌受到抑制。目前認(rèn)為MM均由意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥（monoclonal gammopathy of undermined significance，MGUS）發(fā)展而來[1]。髓外骨髓瘤（extramedullary myeloma，EMM）是指骨髓瘤細(xì)胞在髓外浸潤(rùn)，目前有關(guān)EMM的研究成為了熱點(diǎn)。Touzeau和Moreau[2]將EMM進(jìn)行了系統(tǒng)分類，分為骨相關(guān)性漿細(xì)胞瘤（bone-related plasmacytoma，BRP）、髓外病變（extramedullary disease，EMD）、漿細(xì)胞白血病（plasma cell leukemia，PCL）和孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma，SP）。由于BRP作為EMM新的分類鮮有報(bào)道，本文針對(duì)BRP患者的臨床特征，探討可能影響B(tài)RP發(fā)生的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2018年1月于北京大學(xué)第三醫(yī)院確診的229例MM患者的臨床資料。MM診斷參考國(guó)際骨髓瘤工作組（International Myeloma Working Group，IMWG）標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像、正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）等影像學(xué)結(jié)果，將患者分為BRP組（n=40）和普通MM組（n=189）。

1.2 方法

根據(jù)患者的臨床資料，如年齡、性別、M蛋白分型、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、肌酐（creatinine，Cr）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、尿酸（uric acid，UA）、血鈣（calcium，Ca）、β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、輕鏈蛋白，以及骨標(biāo)志物骨鈣素（osteocalcin，OC）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-collagen degradation product，β-CTX）、總1型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（total procollagen type 1 N-terminal propeptide，TP1NP）等特征和指標(biāo)以及影像學(xué)檢查結(jié)果，如X線、CT、核磁共振成像、PET/CT等，按照Durie-Salmon（DS）分期法和國(guó)際分期體系（International Staging System，ISS）分期法進(jìn)行分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BRP組和普通MM組患者的基本臨床特征

229例MM患者中，BRP患者40例，發(fā)病年齡為42～82歲，中位發(fā)病年齡為63.5歲；普通MM患者189例，發(fā)病年齡為35～84歲，中位發(fā)病年齡為61.5歲。BRP組和普通MM組患者的性別和免疫分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BRP組和普通MM組患者的DS分期和ISS分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 MM患者發(fā)生BRP影響因素的單因素分析

普通MM組和BRP組患者的Hb、OC、TP1NP、LDH、Ca、磷、β2-MG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；普通MM組和BRP組患者的β-CTX、ESR、BUN、Cr、UA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表1 BRP組和普通MM組患者基本臨床特征的比較

2.3 MM患者發(fā)生BRP影響因素的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，β-CTX升高是BRP發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.050，P=0.041）。（表3）

2.4 BRP患者的主要臨床癥狀

首診時(shí)BRP患者多表現(xiàn)為骨相關(guān)癥狀：骨痛、活動(dòng)不便、麻木38例，體檢發(fā)現(xiàn)溶骨性病變1例，上腹部疼痛不適1例。并發(fā)癥：椎管狹窄、脊椎受壓、骨折19例，周圍神經(jīng)病1例，通過活檢確診心臟淀粉樣變1例。BRP多發(fā)生于脊椎，部分患者表現(xiàn)為多脊段分布；其次為肋骨、骨盆，表現(xiàn)為骨內(nèi)突破性伴骨皮質(zhì)破壞以及骨旁軟組織腫塊兩種類型。BRP患者的髓外浸潤(rùn)部位：胸椎13例（32.5%），腰骶椎13例（32.5%），頸椎7例（17.5%），肋骨4例（10.0%），骨盆2例（5.0%），四肢骨1例（2.5%）。

2.5 影像學(xué)檢查

表3 MM患者發(fā)生BRP影響因素的多因素Logistic分析（n=229）

40例BRP患者入院及治療過程中常規(guī)X線檢查均未發(fā)現(xiàn)BRP表現(xiàn)，40例患者均行局部CT或核磁共振成像（平掃+增強(qiáng)掃描），發(fā)現(xiàn)BRP均為軟組織影（圖1）。3例患者在發(fā)現(xiàn)BRP同時(shí)期行PET/CT檢查，其中2例患者可通過該檢查發(fā)現(xiàn)BRP，1例患者未發(fā)現(xiàn)。

3 討論

圖1 BRP患者的核磁共振成像

目前在MM患者中，初診時(shí)即發(fā)現(xiàn)EMM的患者占7%～18%[4-5]，而在MM發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性EMM的患者占6%～20%[6]。研究顯示，MM患者中EMM的發(fā)病率可增至30%左右[7-8]。陳海飛等[9]報(bào)道，免疫分型為IgG的患者出現(xiàn)EMM最多，占40%。本研究結(jié)果表明，BRP患者的免疫分型以IgG為主，占45%（18/40）。近年來BRP作為EMM的新分類得到了關(guān)注，但目前尚無(wú)系統(tǒng)的研究報(bào)道。影響MM預(yù)后的因素較多，Kyle等[10]回顧性分析了1027例MM患者的臨床特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hb、血小板、血漿白蛋白、Cr水平為患者預(yù)后的影響因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通MM組和BRP組患者的ESR、BUN、Cr、UA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示上述指標(biāo)可能與BRP的發(fā)生有關(guān)。但多因素分析結(jié)果顯示，上述指標(biāo)均不是BRP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

研究報(bào)道，BRP多發(fā)生于中軸骨（肋骨、脊椎骨、顱骨、胸骨和骨盆）[2]，本研究結(jié)果與之相符。本研究采用了骨標(biāo)志物作為臨床特征的評(píng)價(jià)指標(biāo)。OC是骨基質(zhì)中最重要的一種特異性非膠原蛋白，在骨合成過程中由成骨細(xì)胞合成，成骨過程依賴維生素K，同時(shí)維生素D3促進(jìn)OC的產(chǎn)生[11-12]。OC占骨非膠原成分的15%，裂解后1/3是大的片段N端骨鈣素，主要功能是維持骨的正常礦化，被認(rèn)為是成骨的標(biāo)志之一[13]。Ⅰ型膠原的含量占骨有機(jī)成分的90%以上，Ⅰ型膠原是由成骨細(xì)胞以Ⅰ型前膠原肽的形式合成，在前膠原肽轉(zhuǎn)化為膠原的過程中被特異性蛋白酶切割為Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（procollagen type 1 amino-terminal propeptide，PINP）和Ⅰ型前膠原羧基端延長(zhǎng)肽（procollagen type 1 carboxy-terminal propeptide，PICP）。PINP反映Ⅰ性膠原的沉積情況，可以反映成骨細(xì)胞的活性，也是成骨的標(biāo)志一。本研究中檢測(cè)的是血液中所有PINP的形式，也稱為TP1NP。在正常的骨轉(zhuǎn)化中，Ⅰ型膠原被破骨細(xì)胞降解，釋放Ⅰ型膠原羧基端肽分子和Ⅰ型膠原氨基端肽分子，其中羧基端肽的α-天冬氨酸轉(zhuǎn)變成β-CTX，是骨破壞吸收的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，β-CTX升高是MM患者發(fā)生BRP的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.050，P=0.041）。目前骨標(biāo)志物在MM中已有相關(guān)研究，文獻(xiàn)指出β-CTX在MM的發(fā)病初期和進(jìn)展期均對(duì)預(yù)后有指導(dǎo)意義[14]。本研究回顧性分析40例BRP患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，BRP均表現(xiàn)為軟組織瘤、無(wú)鈣化，對(duì)比MM以溶骨為主要表現(xiàn)，代表破骨的β-CTX減少提示BRP發(fā)生的概率增加，而合并髓外浸潤(rùn)的MM患者預(yù)后較差[15]。

MM是依賴于腫瘤微環(huán)境的惡性腫瘤，多種因素可通過調(diào)節(jié)微環(huán)境從而達(dá)到改變MM細(xì)胞增殖、遷移和生存的作用，進(jìn)而影響MM細(xì)胞的增殖和骨髓中惡性漿細(xì)胞的歸巢[16]。這些因素包括可溶性因子如白細(xì)胞介素-6、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子及細(xì)胞基質(zhì)衍生因子-1α（stromal derived factor-1α，SDF-1α）等與骨髓瘤細(xì)胞的黏附。骨髓內(nèi)皮細(xì)胞分泌SDF-1α，作為趨化因子受體 4（chemokine receptor 4，CXCR4）的配體[17]，通過刺激骨髓瘤的趨化作用，從而有利于MM細(xì)胞黏附到骨髓基質(zhì)間。同時(shí)MM細(xì)胞和骨髓內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用使許多促進(jìn)血管增生的細(xì)胞因子上調(diào)，甚至骨髓細(xì)胞也可以產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而進(jìn)一步刺激骨髓微環(huán)境的血管生成和骨髓瘤髓外進(jìn)展。從分子生物學(xué)角度來講，p53和FAK等基因不僅影響骨髓微環(huán)境中蛋白質(zhì)的改變，也可通過改變腫瘤微環(huán)境，從而在髓外疾病的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[18-19]。近年來有研究表明，骨骼是一個(gè)具有重要免疫調(diào)節(jié)功能的器官，破骨細(xì)胞除吸收骨基質(zhì)外，還具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能[20]。An等[21]提出，MM細(xì)胞可能利用破骨細(xì)胞對(duì)于T淋巴細(xì)胞的反饋機(jī)制抑制T淋巴細(xì)胞的功能，從而進(jìn)行免疫逃逸，進(jìn)而產(chǎn)生髓外轉(zhuǎn)移。

對(duì)于EMD及PCL等與骨存在明顯解剖距離的EMM，目前仍考慮以血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移為主。目前有多個(gè)中心通過二代測(cè)序技術(shù)在MM患者血液中檢測(cè)到MM細(xì)胞[22-23]，并通過相同的方法證明骨髓MM細(xì)胞和血液MM細(xì)胞具有異質(zhì)性和克隆衍化。北京大學(xué)第三醫(yī)院血液科前期研究中檢測(cè)并分析EMM和MM的患者循環(huán)漿細(xì)胞，提示伴EMM的MM患者的循環(huán)漿細(xì)胞陽(yáng)性率明顯高于不伴EMM的患者（88.9%vs 25.0%，P＜0.01）[24]。研究表明，BRP表現(xiàn)為骨內(nèi)或骨旁的軟組織瘤，與骨SP有所區(qū)別[25]。

綜上所述，β-CTX升高可作為MM患者發(fā)生BRP的獨(dú)立保護(hù)因素。BRP與EMD、PCL的發(fā)病機(jī)制存在差異，BRP的產(chǎn)生與局部骨的破壞相關(guān)，直接浸潤(rùn)生長(zhǎng)或突破骨皮質(zhì)為其生長(zhǎng)方式。繼續(xù)研究腫瘤微環(huán)境及破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的活性，可能會(huì)對(duì)進(jìn)一步解釋BRP的發(fā)生機(jī)制提供幫助。