李華志，張樹琦，張雅靜，梁杰雄

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京100029

直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一，其在亞洲的發(fā)病率較高，且呈明顯的上升趨勢[1]，尤其在中國、韓國和日本[2]。直腸癌的治療方式包括手術(shù)治療、放療、化療及靶向治療，臨床上一般采取以手術(shù)為主的綜合方式治療[3-4]。隨著科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)越來越成熟，在高齡患者中也逐步開展起來[5-6]。而年齡越大的患者身體狀態(tài)、營養(yǎng)狀況等方面越差，在手術(shù)過程中、術(shù)后等出現(xiàn)的并發(fā)癥也越發(fā)明顯[7-8]。為探索不同年齡段及不同手術(shù)方式直腸癌患者的手術(shù)治療效果，本研究對200例直腸癌患者的病歷資料進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及病理明確診斷為直腸癌；②年齡≥40歲；③疾病情況符合手術(shù)指征[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入直腸癌患者200例。根據(jù)年齡和手術(shù)方式的不同，將患者分為高齡（≥80歲）腹腔鏡組30例和高齡開腹組30例，老年（≥60歲，且＜80歲）腹腔鏡組34例和老年開腹組32例，中年（≥40歲，且＜60歲）腹腔鏡組38例和中年開腹組36例。6組患者的性別、病理分化程度、TNM分期、基礎(chǔ)病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

依據(jù)手術(shù)要求對各組患者進行術(shù)前準(zhǔn)備，禁食、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿管、氣管插管麻醉準(zhǔn)備等。腹腔鏡組患者采用Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)。Miles手術(shù)方式：患者取膀胱截石位，腹部及會陰部兩部分進行手術(shù)消毒，手術(shù)切口選擇腹部正中切口，切口自恥骨聯(lián)合向上，左側(cè)或右側(cè)繞臍直達其上10 cm左右。在上述選定的切口處切開，手術(shù)直達恥骨聯(lián)合。游離乙狀結(jié)腸、直腸上段系膜及清除淋巴結(jié)：將乙狀結(jié)腸提向右側(cè)，逐一分離。游離乙狀結(jié)腸左、右側(cè)系膜，在終末支乙狀結(jié)腸動脈分出的下方結(jié)扎切斷直腸上動脈。按照全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸。會陰部操作：會陰部切口不宜過小，其界限前為會陰中點，后為尾骨尖，兩側(cè)為坐骨節(jié)結(jié)。在直腸與尾骨之間切斷肛管尾骨韌帶，然后逐漸向兩側(cè)沿骨盆的側(cè)壁，在肛提肌的止點處，依次切斷肛提肌中的髂骨尾骨肌、恥骨尾骨肌及恥骨直腸肌。至此，會陰部操作中的后面及兩側(cè)的創(chuàng)面均可與腹腔中游離的創(chuàng)面相通。此后，造設(shè)人工肛門：當(dāng)在預(yù)定線處切斷乙狀結(jié)腸后，會陰部操作開始的同時，腹部手術(shù)組即可進行人工肛門的造設(shè)。最后封閉創(chuàng)口。Dixon手術(shù)方式：取恥骨至臍上的左旁正中切口，探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動脈根部無明顯轉(zhuǎn)移。游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，切斷乙狀結(jié)腸后，游離直腸前、后、側(cè)副韌帶，切除腫瘤及腸管，并進行吻合器吻合。開腹組患者采用直腸癌常規(guī)開腹手術(shù)，具體方法：常規(guī)開腹直腸癌手術(shù)，基本手術(shù)方法同腹腔鏡組，按照全直腸系膜切除和腫瘤全切除原則進行手術(shù)。

表1 不同組別直腸癌患者的基本臨床特征

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較6組患者的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)口大小、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

不同年齡段腹腔鏡組及開腹組患者的手術(shù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=10.146、4.222，P＜0.05）；不同年齡段腹腔鏡組及開腹組患者的術(shù)中出血量、創(chuàng)口大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.037、0.202，P＞0.05；F=0.318、0.504，P＞0.05）。不同年齡段腹腔鏡組患者的手術(shù)時間均明顯短于相同年齡段開腹組患者，術(shù)中出血量、創(chuàng)口大小均小于相同年齡段開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中年腹腔鏡組患者的手術(shù)時間短于老年腹腔鏡組和高齡腹腔鏡組患者，中年開腹組患者的手術(shù)時間短于老年開腹組和高齡開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

不同年齡段腹腔鏡組患者的術(shù)后進食時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.690，P=0.011），但不同年齡段腹腔鏡組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.066、0.521，P＞0.05）；不同年齡段開腹組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.261、4.761，P＜0.05），但不同年齡段開腹組患者的術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.191，P＞0.05）。不同年齡段腹腔鏡組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間均短于相同年齡段開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中年腹腔鏡組患者的術(shù)后進食時間短于高齡腹腔鏡組患者，中年開腹組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間均短于高齡開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

表2 不同組別直腸癌患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況的比較（±s）

表2 不同組別直腸癌患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)情況的比較（±s）

注：a與同年齡段腹腔鏡組比較，P＜0.05；b與同組高齡患者比較，P＜0.05；c與同組老年患者比較，P＜0.05

組別腹腔鏡組高齡（n=30）老年（n=34）中年（n=38）開腹組高齡（n=30）老年（n=32）中年（n=36）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）創(chuàng)口大小（cm）142.4±21.5 133.5±20.7 121.6±15.3b c 85.3±11.5 84.5±12.2 85.1±13.1 6.3±1.3 6.4±1.4 6.2±1.3 173.7±31.7a 163.2±26.9a 154.1±23.4a b c 132.5±35.7a 129.6±31.5a 126.2±29.4a 15.7±1.1a 15.4±1.3a 15.6±1.2a

腹腔鏡組共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，開腹組共4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中不同年齡段腹腔鏡組及開腹組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡段腹腔鏡組患者的肺部感染、尿路感染、切口感染發(fā)生情況與相同年齡段開腹組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表3 不同組別直腸癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表3 不同組別直腸癌患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與同年齡段腹腔鏡組比較，P＜0.05；b與同組高齡患者比較，P＜0.05

組別腹腔鏡組高齡（n=30）老年（n=34）中年（n=38）開腹組高齡（n=30）老年（n=32）中年（n=36）術(shù)后排氣時間（d）術(shù)后進食時間（d）術(shù)后住院時間（d）3.4±0.5 3.5±0.3 3.6±0.4 4.5±0.5 4.5±0.2 4.3±0.1b 15.7±1.1 15.4±1.3 15.6±1.2 4.7±0.7a 4.2±0.5a 4.1±0.4a b 5.6±0.7a 5.3±0.5a 5.2±0.4a b 16.3±1.3a 16.4±1.4a 16.2±1.3a

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，人類的壽命也不斷增加，老年人群患直腸癌的比例也不斷增加[9]。在不同的年齡段，人體的外部特征也在不斷變化，且呈現(xiàn)出很大的差異。老年人反應(yīng)較為遲鈍，自我感覺疾病癥狀不明顯，體征反應(yīng)差，常合并有其他疾病。本研究中高齡患者均合并不同的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、動脈硬化、冠心病、泌尿系統(tǒng)疾病等；而老年人群并發(fā)基礎(chǔ)疾病率也較高，66例老年患者中僅有3例患者未合并基礎(chǔ)疾病。合并癥增加了直腸癌的手術(shù)風(fēng)險，同時不利于預(yù)后[10]。

表4 不同組別直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究針對不同年齡段直腸癌患者進行研究，且主要依據(jù)中國對老年人群和高齡人群分組方法[11]，對患者進行年齡分段，比較分析不同手術(shù)方式對不同年齡段直腸癌患者的治療效果。目前，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，且在技術(shù)上已日趨完善，本研究中共102例患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，98例患者采用開腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示不同年齡段腹腔鏡組患者的手術(shù)時間均短于相同年齡段開腹組患者，術(shù)中出血量、創(chuàng)口大小均小于相同年齡段開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果主要體現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)口小，內(nèi)視鏡下操作，清晰、可操作性強等。針對不同年齡段直腸癌患者采用同種手術(shù)方式時的手術(shù)時間進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中年腹腔鏡組患者的手術(shù)時間短于老年腹腔鏡組和高齡腹腔鏡組患者，中年開腹組患者的手術(shù)時間短于老年開腹組和高齡開腹組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]其原因為年齡高的患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)過程中監(jiān)控措施、給藥類別、臟器功能等均需要更加仔細的準(zhǔn)備和操作[12]。而對相同年齡段腹腔鏡組和開腹組患者術(shù)后指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡段腹腔鏡組患者的術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間均短于相同年齡段開腹組患者（P＜0.05），說明腹腔鏡在直腸癌手術(shù)上有著很好的優(yōu)勢，能夠縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時間，該結(jié)果與相關(guān)研究較為一致[13-14]。

本研究在對直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組和開腹組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對不同年齡段直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較發(fā)現(xiàn)，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較多，而低齡患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，雖然兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但趨勢存在。為此，相關(guān)研究認為年齡是直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素之一，年齡高的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險隨之增加[15-16]。本研究未得出有差異的結(jié)果，考慮到研究的樣本量較少的因素。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療不同年齡段直腸癌患者的療效相當(dāng)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，值得臨床上廣泛應(yīng)用。