王振潮，宋殿賓#，徐輝，李俊鵬，王海龍，梁宗英

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1泌尿外科，2胸外科，河北承德067000

腎癌是一種常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。目前臨床上將腫瘤直徑小于4 cm的腎細(xì)胞癌稱為小腎癌。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，小腎癌的檢出率日益增高。通過后腹腔鏡行腎部分切除手術(shù)已成為小腎癌的首選治療方法[1]。在后腹腔鏡腎癌手術(shù)過程中，腎動脈的變異較常見，且發(fā)生率較高，其中，副腎動脈是與臨床有密切關(guān)系的血管變異，直接決定手術(shù)方式和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)生率[2]。術(shù)前對副腎動脈變異的了解對于術(shù)中腎動脈的處理及腫瘤的切除極為重要。計算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和計算機(jī)體層攝影尿路造影（computed tomography urography，CTU）可以從不同的方向和角度清晰地顯示腎臟血管、腎孟、輸尿管的全貌，為手術(shù)的順利實施及患者術(shù)后的快速康復(fù)提供有力的保障[3]。本研究選擇40例存在副腎動脈的小腎癌患者作為研究對象，探討CTA聯(lián)合CTU檢查在后腹腔鏡阻斷副腎動脈的小腎癌腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科收治的40例小腎癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎腫瘤為單發(fā)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實為腎細(xì)胞癌；②未合并其他部位原發(fā)性腫瘤；③術(shù)前經(jīng)CTA證實均存在副腎動脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑＞4 cm；②術(shù)前經(jīng)CTA證實腫瘤多發(fā)或無副腎動脈。根據(jù)治療方法的不同將40例小腎癌患者分為試驗組和對照組，每組20例，試驗組患者術(shù)前行CTA聯(lián)合CTU檢查，對照組患者術(shù)前行單純CTA檢查。試驗組中，男12例，女8例；年齡為49～69歲，平均年齡為（60.3±7.2）歲；左腎腫瘤13例，右腎腫瘤7例；腫瘤直徑為1.7～3.3 cm，平均腫瘤直徑為（2.4±0.7）cm。對照組中，男11例，女9例；年齡為51～79歲，平均年齡為（64.3±6.9）歲；左腎腫瘤12例，右腎腫瘤8例；腫瘤直徑為1.8～3.4 cm，平均腫瘤直徑為（2.7±0.5）cm。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病部位和腫瘤平均直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 掃描方法

掃描前，患者空腹12 h以上，進(jìn)行碘過敏試驗并顯示過敏試驗陰性，全部患者簽署CT增強(qiáng)掃描檢查知情同意書。掃描前30 min，患者空腹飲純凈水600 ml左右并通過訓(xùn)練控制呼吸。試驗組：靜脈注入碘帕醇0.3 ml/kg，注射速度為1.5～4.0 ml/s，注射藥物后5 min進(jìn)行跟蹤掃描。采用64層螺旋CT以腎門為中心行CTA檢查經(jīng)肘前靜脈借助高壓注射器快速團(tuán)注80～100 ml非離子型對比劑碘普羅胺。流率控制在2.5 ml/s。對比劑注射后30～45 s實施掃描，采用64層螺旋CT以腎門為中心行CTU檢查。對照組：以腎門為中心行單純CTA檢查。掃描完成后，所有容積資料傳至AW4.5工作站進(jìn)行CT掃描重建。

1.3 手術(shù)方法和評價指標(biāo)

所有患者均通過后腹腔鏡行腎部分切除術(shù)。手術(shù)方式：沿腋后線肋弓下皮膚做一切口（A點），鈍性分離皮下組織，建立后腹膜腔；于腋前線肋弓下置入戳卡（B點）；于腋中線髂骨翼上緣2 cm處放置10 mm的戳卡（C點）。在Gerota筋膜下游離腎臟，暴露腫瘤及周圍組織。根據(jù)術(shù)前CTA、CTU檢查結(jié)果和術(shù)中實際情況采取最佳的手術(shù)方案。阻斷副腎動脈后，距腫瘤邊緣0.5 cm處行腫瘤切除，阻斷時間在30 min內(nèi)，均留置腎周引流管。記錄并比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后漏尿的發(fā)生率和腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對-數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

40例患者均經(jīng)手術(shù)證實副腎動脈的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤位置、腫瘤大小及腫瘤與周邊組織的關(guān)系與術(shù)前CTA和CTU結(jié)果顯示一致。試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，試驗組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。試驗組患者術(shù)后漏尿的發(fā)生率5%（1/20），低于對照組患者的35%（7/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.906，P＜0.05）。

2.2 術(shù)前與術(shù)后GFR的比較

術(shù)前，試驗組與對照組患者的GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，試驗組患者的GFR明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。試驗組患者術(shù)前與術(shù)后1個月的GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月，對照組患者的GFR明顯低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.238，P＜0.01）。（表2）

表1 兩組小腎癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組小腎癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別試驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值78.4±5.3 134.1±9.2 23.867 0.000 14.6±2.5 31.2±7.2 10.587 0.000 85.8±12.1 163.2±14.2 18.346 0.000 6.2±0.5 13.6±2.1 15.798 0.000手術(shù)時間（min）術(shù)中熱缺血時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時間（d）

3 討論

表2 兩組小腎癌患者GFR的比較（ml/min，±s）

表2 兩組小腎癌患者GFR的比較（ml/min，±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.01

組別試驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值55.6±5.2 56.7±4.9-0.602 0.551 54.8±4.8 41.3±5.5*8.231 0.000術(shù)前GFR 術(shù)后GFR

腎動脈由腹主動脈發(fā)出經(jīng)腎門入腎，左右各1支[4]。腎動脈的異常變異主要包括腎動脈提前分支和副腎動脈兩大類，其中，副腎動脈的發(fā)生率高于提前分支[5]。若術(shù)前忽視副腎動脈變異的存在，則術(shù)中可能對腎動脈造成損傷，使術(shù)中腎組織切除過多，從而導(dǎo)致腎功能不全；同時，腎動脈的損傷可能會造成術(shù)中大出血，對手術(shù)的順利實施以及術(shù)后的快速康復(fù)造成極大的影響。隨著計算機(jī)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腫瘤直徑小于4 cm的小腎癌的檢出率逐漸升高[6]。實踐證實，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療小腎癌具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，這些突出的優(yōu)勢已經(jīng)使其逐漸取代傳統(tǒng)的根治性腎切除術(shù)，但是，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對于醫(yī)師對解剖知識的掌握和手術(shù)技術(shù)具有更高的要求，而術(shù)前對腫瘤血管、腫瘤大小、腫瘤位置及腎臟血管的解剖變異情況等具體信息進(jìn)行充分的了解尤其重要[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)造影技術(shù)CTU和CTA具有掃描快、效率高、圖像清晰等特點，能夠大大提高診斷效能[8-10]。CTA聯(lián)合CTU檢查能夠提前發(fā)現(xiàn)腎腎臟血管的異常解剖結(jié)構(gòu)，明確腫瘤的位置、大小及與周邊組織的關(guān)系，使術(shù)者在術(shù)前熟悉腎腎臟血管的走行和變異情況，為手術(shù)的順利實施、手術(shù)安全性的提高以及術(shù)中損傷的減少提供有力的保障[11]。本研究顯示，40例患者通過手術(shù)證實副腎動脈的異常與術(shù)前CTA顯示的完全一致。CTA聯(lián)合CTU檢查能夠充分顯示異常腎臟血管的走行，腫瘤與周圍血管、集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系。本研究中，試驗組患者的手術(shù)時間、術(shù)中熱缺血時間和術(shù)后住院時間均明顯短于對照組患者，術(shù)中出血量明顯少于對照組患者，術(shù)后漏尿的發(fā)生率低于對照組患者（P＜0.05），說明CTA聯(lián)合CTU檢查能夠減少術(shù)中損傷，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。CTA聯(lián)合CTU檢查還可以使術(shù)者術(shù)前充分了解腎臟血管，降低術(shù)中損傷變異血管的概率，減少出血的發(fā)生，同時保障手術(shù)視野清晰，避免損傷周圍組織及臟器，降低了術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的概率。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組患者手術(shù)前后的GFR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是，對照組患者的GFR明顯低于本組術(shù)前（P＜0.01），這說明術(shù)前CTA聯(lián)合CTU檢查對后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)治療小腎癌過程中減少腎功能的損傷有明顯的優(yōu)勢。術(shù)前CTU聯(lián)合CTA檢查能夠?qū)颊吣I臟的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分了解，在手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，大大提高了手術(shù)的成功率。

綜上所述，CTA聯(lián)合CTU檢查能夠清晰顯示腎臟血管的起源、走行及變異情況，腫瘤與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)的關(guān)系以及腫瘤的載瘤動脈，能夠指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中快速地處理腎臟血管，提高手術(shù)的安全性。術(shù)前CTA聯(lián)合CTU檢查在后腹腔鏡小腎癌腎部分切除術(shù)中盡可能地保護(hù)腎功能以及提高手術(shù)安全性方面具有重要的臨床意義。