谷俊杰，邵亞娟，孫昭，趙林，白春梅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京100730

食管癌是世界上第八大常見惡性腫瘤，也是腫瘤相關(guān)的第六大死因[1]。食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）是食管癌最常見的組織學(xué)類型，占亞洲總患病人群的90%以上[2]。食管腺癌的發(fā)病率急劇上升，尤其是在西方國家。盡管食管癌的治療方法在放療、化療、靶向治療和免疫治療方面取得了重大突破，但是，食管癌患者的預(yù)后仍然較差，2年總生存率為20%～30%[3]。因此，為了改善食管癌患者的生存情況，尋找精確的生物標(biāo)志物和新的治療靶點(diǎn)成為了食管癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)。程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）屬于免疫球蛋白超家族中的CD28家族，主要表達(dá)于T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞表面。程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PDL1）和程序性死亡受體配體2（programmed cell death 2 ligand 2，PDCD2LG2，也稱 PD-L2）是 PD-1的兩種配體。PD-L1表達(dá)于活化的T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和其他某些腫瘤細(xì)胞的表面[4]。PD-1與PD-L1的結(jié)合可誘導(dǎo)活化T淋巴細(xì)胞的凋亡或衰竭[5]。PD-L1信號(hào)通路與腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸密切相關(guān)[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1表達(dá)與多種惡性腫瘤患者的不良預(yù)后有關(guān)，包括非小細(xì)胞肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌和乳腺癌[8-12]。研究表明，靶向PD-1/PD-L1通路的免疫檢查點(diǎn)抑制劑是在各種人類腫瘤的治療中極具發(fā)展前景的治療藥物[6]。已有一些關(guān)于PD-L1表達(dá)在食管癌患者預(yù)后中的價(jià)值的研究，但由于納入研究的患者數(shù)量均有限，PD-L1表達(dá)在食管癌患者預(yù)后中的意義尚存在爭(zhēng)議。因此，本研究探討了PD-L1在食管癌中的表達(dá)情況與患者臨床特征和預(yù)后的關(guān)系，旨在為食管癌的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 檢索策略

以“食管癌”“食管腫瘤““巴雷特腫瘤”“巴雷特癌”“PD-1”“PD-L1”“CD724”“B7-H1”“預(yù)后”“預(yù)測(cè)”為關(guān)鍵詞，由兩名研究人員獨(dú)立檢索PubMed、EMBASE、Medline和Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫（ochrane central register of controlled trials，CENTRAL），并搜索谷歌學(xué)術(shù)和最新的會(huì)議。檢索策略基于《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》的指導(dǎo)。符合要求的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①原始研究中的患者均經(jīng)組織病理學(xué)確診為食管癌；②采用免疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)PD-L1在食管癌組織中的表達(dá)情況；③研究PD-L1的表達(dá)與食管癌患者總生存情況之間的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：原始文獻(xiàn)未采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行生存分析，或數(shù)據(jù)不全，無法獲得風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名獨(dú)立的評(píng)審員按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)；若存在分歧，則通過與第3位評(píng)審員商議后達(dá)成共識(shí)。從每項(xiàng)登記的研究中提取以下信息：一般信息（包括第一作者的姓名、文獻(xiàn)的發(fā)表年份、文獻(xiàn)提取日期、文獻(xiàn)名稱、作者的出版物詳情）、研究所納入的患者數(shù)量、患者的臨床特征、免疫組織化學(xué)檢測(cè)方法、抗體、PD-L1陽性的臨界值、PD-L1陽性表達(dá)率、總生存期、估計(jì)HR、95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。若原始文獻(xiàn)未直接提供HR，本研究會(huì)通過電子郵件的方式向研究的作者發(fā)送請(qǐng)求。如果作者未給予回應(yīng)，本研究會(huì)從生存曲線中提取數(shù)據(jù)。兩名研究人員使用隊(duì)列研究的紐卡斯?fàn)枺滋A量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對(duì)所納入的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，若存在分歧，則采取討論的方式解決并達(dá)成共識(shí)。NOS通過研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)3個(gè)評(píng)分部分對(duì)隨機(jī)對(duì)照研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包含8個(gè)條目，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用星級(jí)系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9分，所有研究的NOS評(píng)分均在6分及以上的研究被認(rèn)為是高質(zhì)量研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

匯總的HR及其相應(yīng)的95%CI用于評(píng)估PD-L1表達(dá)與食管癌患者總生存情況的關(guān)系。若無HR和相應(yīng)的95%CI，采用Parmar等[13]報(bào)道的方法對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。匯總的比值比（odds ratio，OR）及其相應(yīng)的95%CI用于評(píng)估PD-L1表達(dá)與食管癌患者臨床特征之間的關(guān)系。采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.10）和I2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)I2＞50%）評(píng)估各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性；P＜0.10和I2＞50%被定義為研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性；若存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析數(shù)據(jù)，減少異質(zhì)性對(duì)結(jié)果的影響；反之，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用Egger回歸法和Begg秩相關(guān)法對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。采用Review Manager 5.3軟件和Stata 14.0軟件進(jìn)行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有的P值和95%CI均是雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 研究選擇及其特征

通過初步檢索，本研究共篩選出37項(xiàng)研究。通過閱讀文章題目和摘要，24條重復(fù)或與主題無關(guān)的文獻(xiàn)被剔除。對(duì)剩余13篇可能符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，共12項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究（包括2122例食管癌患者）被納入最終的Meta分析。所有研究均對(duì)總生存期有所記錄。根據(jù)NOS對(duì)12項(xiàng)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，研究的質(zhì)量評(píng)分為6～8分，研究的質(zhì)量相對(duì)較高。（表1）

2.2 PD-L 1表達(dá)與食管癌患者預(yù)后的關(guān)系

PD-L1表達(dá)與食管癌患者的不良預(yù)后可能有關(guān)（HR=1.45，95%CI：1.15～1.84，P＜0.01），死亡風(fēng)險(xiǎn)增加45%（圖1）。12項(xiàng)研究中僅有1項(xiàng)研究[14]納入的是關(guān)于食管腺癌（巴雷特食管癌）的研究，其他11項(xiàng)研究[15-25]均是關(guān)于PD-L1表達(dá)與食管鱗狀細(xì)胞癌患者總生存情況的關(guān)系的研究。因此，本研究進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)與食管鱗狀細(xì)胞癌患者的不良預(yù)后可能有關(guān)（HR=1.39，95%CI：1.09～1.78，P＜0.01），死亡風(fēng)險(xiǎn)增加39%（圖2）。

2.3 PD-L 1表達(dá)與食管癌患者臨床特征的關(guān)系

表1 2122例食管癌患者的基本臨床特征

食管癌患者食管癌組織中PD-L1的陽性表達(dá)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（OR=1.59，95%CI：1.07～2.35，P＜0.05）和晚期（Ⅳ期）（OR=1.68，95%CI：1.05～2.69，P＜0.05）有關(guān)，與食管癌位置為中上段（OR=0.78，95%CI：0.61～1.00，P=0.05）可能有關(guān)，但與性別（OR=0.94，95%CI：0.70～1.25，P＞0.05）、分化程度（OR=0.69，95%CI：0.22～2.13，P＞0.05）、浸潤深度（OR=0.01，95%CI：0.11～0.13，P＞0.05）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=1.74，95%CI：0.81～3.73，P＞0.05）均無關(guān)。（圖3）

2.4 異質(zhì)性分析

圖1 PD-L 1表達(dá)與食管癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的森林圖

圖2 PD-L 1表達(dá)與食管鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的森林圖

圖3 PD-L 1蛋白表達(dá)水平與食管癌患者臨床特征相關(guān)性的森林圖

采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)分析了各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性，其中，PD-L1表達(dá)與分化程度（P＜0.01，I2=85%）、浸潤深度（P＜0.01，I2=75%）和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.01，I2=85%）的相關(guān)性分析之間存在異質(zhì)性。因此，這些分析應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，其他相關(guān)性分析使用固定效應(yīng)模型。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

采用Egger回歸法和Begg秩相關(guān)法對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間不存在發(fā)表偏倚（Egger’s test：P=0.058；Begg’s test：P=0.150）。

3 討論

PD-1/PD-L1信號(hào)通路在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。實(shí)體瘤組織中PD-L1陽性表達(dá)可促進(jìn)腫瘤發(fā)生免疫逃逸，導(dǎo)致腫瘤患者預(yù)后不良[26]。既往研究認(rèn)為PD-L1可能是潛在的預(yù)后標(biāo)志物。然而，在食管癌中，PD-L1表達(dá)與預(yù)后之間的關(guān)系仍難以明確。多項(xiàng)研究表明，PD-L1表達(dá)與食管癌患者的不良預(yù)后有關(guān)[14-15,17-18,20,22-24]，而其他研究未證實(shí)此結(jié)果[16,19,21,25]。

本研究通過匯總目前已發(fā)表的部分臨床研究，評(píng)估PD-L1表達(dá)與食管癌患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明，PD-L1陽性表達(dá)可能與食管癌患者的不良預(yù)后有關(guān)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和晚期的食管癌患者更易出現(xiàn)PD-L1的陽性表達(dá)（P＜0.05），中上段食管癌患者相比下段食管癌患者更傾向于PD-L1的陽性表達(dá)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），而PD-L1的表達(dá)可能與性別、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無關(guān)，分析其原因可能與樣本量不足有關(guān)。Qu等[27]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于PD-L1表達(dá)與食管鱗狀細(xì)胞癌患者總生存期相關(guān)性的Meta分析，結(jié)果顯示，PD-L1陽性表達(dá)可能與ESCC患者的生存情況有關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=1.78，P＞0.05），且PD-L1的表達(dá)情況與患者的臨床特征均無關(guān)。該Meta分析共包含8項(xiàng)研究，其中，有7項(xiàng)研究被本研究納入，一項(xiàng)低質(zhì)量研究被本研究排除[28]。此外，本研究嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。為了更好地分析PD-L1表達(dá)與食管癌患者總生存情況的關(guān)系，納入標(biāo)準(zhǔn)明確要求原始文獻(xiàn)需能夠提供足夠的信息來估計(jì)關(guān)于OS的HR。因此，Jiang等[29]的研究因不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。

PD-L1過表達(dá)與食管癌患者的不良預(yù)后可能有關(guān)，提示PD-L1可能成為預(yù)測(cè)食管癌患者預(yù)后的新型生物標(biāo)志物。PD-1/PD-L1信號(hào)途徑在腫瘤中的可能作用機(jī)制如下：首先，PD-L1可以通過下調(diào)磷酸化蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）、磷酸化胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）和雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin，MTOR）的表達(dá)以及上調(diào)人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因（phosphates and tensin homologue deleted on chromosome ten gene，PTEN）的表達(dá)從而調(diào)節(jié)誘導(dǎo)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的生長、發(fā)育[7]。其次，PD-L1可能誘導(dǎo)免疫抑制性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）的產(chǎn)生，并在PD-L1與PD-1結(jié)合后促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制[30-31]。最后，它可以誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡、失能或耗盡，進(jìn)而保護(hù)腫瘤細(xì)胞免于溶解[30-31]。

PD1/PD-L1信號(hào)通路的阻斷在惡性腫瘤的治療中發(fā)揮著積極的作用[32]。隨著個(gè)性化醫(yī)療的發(fā)展，迫切需要通過免疫生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)患者的生存情況和阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路對(duì)腫瘤的治療效果。目前，一些評(píng)估PD-1抑制劑在食管癌中的安全性和有效性的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。在KEYNOTE-028（NCT02054806）Ⅰ期臨床試驗(yàn)的更新結(jié)果中，23例PD-L1陽性的食管癌患者采用PD-1抑制劑pembrolizumab進(jìn)行治療，其中，12例患者（52.2%）的腫瘤消退，但中位無進(jìn)展生存期尚未達(dá)到（5.5～11.8+）個(gè)月，這是第一個(gè)評(píng)價(jià)PD-1抑制劑在PD-L1陽性食管癌患者中有效性的研究[33]。在另一項(xiàng)CheckMate-032臨床試驗(yàn)中，59例晚期或轉(zhuǎn)移性胃食管癌患者（其中包括9例食管癌患者）采用PD-1抑制劑nivolumab進(jìn)行治療，疾病控制率為32.2%（19/59），緩解率為13.6%（8/59），其中，1例完全緩解，7例部分緩解；中位OS和中位PFS分別為5.0個(gè)月（95%CI：3.4～12.4個(gè)月）和1.4個(gè)月（95%CI：1.3～1.5個(gè)月）[34]。上述研究結(jié)果表明，PD-L1可能成為預(yù)測(cè)PD-1抑制劑對(duì)食管癌患者療效的指標(biāo)[35]。本Meta分析發(fā)現(xiàn)，存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和晚期（Ⅳ期）的食管癌患者較不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和早期（Ⅰ～Ⅲ期）的食管癌患者更易出現(xiàn)PD-L1陽性，而PD-L1陽性的食管癌患者可能從采用PD-1/PD-L1信號(hào)通路抑制劑的治療中獲益，表明PD-L1可能是食管癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物，也可能對(duì)PD-1/PD-L1信號(hào)通路抑制劑對(duì)食管癌的臨床療效具有預(yù)測(cè)作用。

然而本研究仍存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)所提供的信息有限，本研究未分析TNM分期和治療策略與PD-L1表達(dá)的相關(guān)性，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；②不同研究中PD-L1陽性的臨界值不同，可能導(dǎo)致整體結(jié)果的異質(zhì)性；③個(gè)別研究中的HR無法直接提取，本研究從Kaplan-Meier曲線中提取和估計(jì)其HR，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；④為了提高納入研究的質(zhì)量，本研究僅納入英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚；⑤由于食管癌在亞洲人群中相對(duì)多見，本Meta分析納入的研究以亞洲，尤其中國的研究為主，結(jié)論可能存在地域或種族因素的偏倚。盡管存在上述局限性，但是本Meta分析證明了PD-L1表達(dá)與食管癌患者生存情況的關(guān)系，可能有助于對(duì)食管癌患者進(jìn)行更好的分層，進(jìn)而提高PD-1/PD-L1信號(hào)通路抑制劑的療效。

綜上所述，PD-L1表達(dá)與食管癌患者預(yù)后不良、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和晚期食管癌有關(guān)，并可幫助臨床醫(yī)師為食管癌患者選擇更合適的治療方案。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這些研究結(jié)果，需要進(jìn)行規(guī)模更大的同質(zhì)性研究進(jìn)行驗(yàn)證。