衣鑫，姬振偉，王志學，吳鵬，徐奎，丁勇

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

膝關節(jié)作為人體最為重要的負重關節(jié)，常常會由于外傷、年齡增長等因素導致其原有結構破壞，從而產生骨關節(jié)炎[1-2]。膝關節(jié)骨關節(jié)炎，尤其是膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎的外科治療，有不同的手術方式[3]。自1965年Conventry[4]提出可以采用脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)來恢復正常的下肢力線、平衡膝關節(jié)應力分布以緩解患者癥狀以來，此種手術方式引起了世界范圍內的廣泛關注，尤其是20世紀七八十年代，HTO手術被世界范圍內的關節(jié)外科醫(yī)生廣泛采用。而20世紀90年代，全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)興起，TKA作為膝關節(jié)骨關節(jié)炎的手術治療方式受到一些關節(jié)外科醫(yī)生的熱捧，HTO的手術數(shù)量一度大幅下降。但HTO一方面可以保留患者自身的膝關節(jié)，另一方面又沒有損失膝關節(jié)的運動功能和舒適性，更為重要的是利于患者接受，比之關節(jié)置換有其獨到的優(yōu)勢[5]。所以，近年來HTO手術再度被大家重新認識并開始大量采用。筆者旨在通過對閉合楔形HTO術后患者進行中期隨訪以觀察此術式的臨床療效，明確其優(yōu)勢所在，推廣“保膝”理念，為更多患者提供更好的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部患者選自2010年3月至2015年11月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科收治的因膝關節(jié)骨關節(jié)炎施行閉合楔形脛骨高位截骨術的46例(64膝)患者，其中男16例，女30例；左膝30膝，右膝34膝；單膝28例，雙膝18例。

1.2 納入標準 a)診斷為膝關節(jié)骨關節(jié)炎；b)以膝關節(jié)前內側疼痛為主要癥狀，有脛骨近端內翻畸形；c)僅內側間室病變，外側間室軟骨基本正常；d)膝關節(jié)活動范圍>90°。

1.3 排除標準 a)患者BMI>30 kg/m2；b)年齡>65歲；c)膝關節(jié)外側間室軟骨退變；d)膝關節(jié)韌帶功能明顯異常；e)診斷為炎癥性關節(jié)炎。

1.4 術前評估 骨關節(jié)炎分級按照Koshino[6]改良的Ahlback膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病的X線片分型(1～5級)進行評定，對于1～4級退變的患者選擇閉合楔形脛骨高位截骨術。

1.5 手術適應證 a)膝關節(jié)單間室骨關節(jié)炎；b)合并內翻畸形(對線不良)，以脛股關節(jié)內側病變?yōu)橹鳎鈧汝P節(jié)無明顯退變；c)有持續(xù)內側間隙疼痛，疼痛部位與X線片上病變相一致，甚至經過非手術治療半年以上無明顯改善；d)關節(jié)活動度尚可，屈膝>100°。屈曲攣縮畸形<30°(注：開放楔形脛骨高位截骨術可以糾正<15°的屈曲攣縮畸形，閉合楔形脛骨高位截骨術可以糾正<30°的屈曲攣縮畸形，而對于>30°的屈曲攣縮畸形，單純通過脛骨高位截骨術往往難以達到滿意的治療效果)，無顯著的冠狀面和矢狀面不穩(wěn)。

1.6 術前計劃 a)獲得良好的雙下肢站立位全長正位X線片。b)判斷為膝內翻畸形。采用Dugdale法[7]在雙下肢負重位全長X線片顯示(見圖1)。

圖1 Dugdale法測量示意

第1條線為自股骨頭中心點向踝關節(jié)中心點所畫的直線。對于內翻膝，第2條線從股骨頭中心點連接到脛骨平臺由內向外約55%～65%處。第3條線從踝關節(jié)中心到脛骨平臺由內向外約55%～65%處。第2條線和第3條線交點所形成的角即為重建機械軸需要校正的角度[8]。目的在于計算需要矯正的角度以產生2°～4°機械軸或8°～10°解剖性外翻[9-10]。c)判斷為脛骨側內翻畸形。在雙下肢全長負重位X線片顯示。第1條線代表了下肢的機械軸。第2條線標出股骨機械軸并測量股骨遠端外側角(lateral distal femoral angle，LDFA)。第3條線標出脛骨機械軸并測量脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)。檢查關節(jié)線的匯聚關系。對于關節(jié)內的內翻畸形，關節(jié)線匯聚角增大(正常0°～3°)。d)預計遠、近端截骨線夾角，計算截骨角度。預計所需糾正的角度，參照Hernigou的計算表格[11]換算出截骨高度。

1.7 手術方法 手術之前，所有入選患者均行關節(jié)鏡手術以評估軟骨退變程度。確定外側脛股關節(jié)軟骨退變情況，決定是否適合行截骨矯形術。麻醉成功后使患者取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。止血帶充氣加壓后，取膝關節(jié)前內前外入路，置入關節(jié)鏡器械。評估患者膝關節(jié)磨損退變情況適于行截骨矯形術后，開始行閉合楔形脛骨高位截骨術。為避免損傷腓總神經，筆者將切口定位于腓骨外側中段(距腓骨頭約15 cm)，自腓骨長肌和比目魚肌肌間隙分離剝脫軟組織，至充分顯露中段腓骨，橫行截斷腓骨，使用咬骨鉗于截斷處咬去約1 cm骨質，充分沖洗，逐層縫合傷口。另取患肢脛骨近端切口，由脛骨結節(jié)近端近中間處斜向外下作橫弧形切口，長約6 cm。逐層剝離軟組織，顯露近端脛骨，距脛股關節(jié)面遠端約1 cm由外向內打入1枚克氏針定位，再距脛骨平臺遠端約2 cm平行于定位克氏針處作脛骨近端截骨線，由術前預估的矯正角度決定遠端截骨線和近端截骨線的夾角進行截骨矯形，截骨后用自制騎縫釘1～3枚進行固定，術中透視判斷內固定位置及形態(tài)，沖洗傷口，引流管引流，逐層縫合傷口，術畢?；贾谏煜ノ恍泄苄问喙潭?。

1.8 術后處理和評價指標 患者于術后第1天拔除引流并開始股四頭肌收縮練習。術后抗凝治療4～5周。術后4周拆除石膏。術后6周允許患肢完全負重[12]。大多數(shù)患者在術后12周復查拍片時示骨愈合。術前和術后拍攝標準膝關前后位和側位X線片以及下肢全長正位X線片并進行比較，在雙下肢全長正位X線片上測量脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)、MPTA并評估下肢力線矯正情況。

2 結 果

本組2例失訪，實際隨訪患者44例。隨訪時間3～8年，平均5年。于末次隨訪時評價入選患者膝關節(jié)HSS、VAS評分的變化情況。同時，患者的下肢力線通過手術前后下肢全長X線片F(xiàn)TA、MPTA進行評估。入選患者的HSS評分、VAS評分、FTA、MPTA術前與術后1周比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后1周與末次隨訪比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者無感染、截骨不愈合，無腓總神經神經損傷、股四頭肌力量及下肢短縮等情況發(fā)生。2例(4%)出現(xiàn)下肢靜脈血栓，1例(2%)出現(xiàn)截骨延遲愈合。

表1 術前、術后1周觀察指標比較

表2 術后1周、末次隨訪觀察指標比較

典型病例為一52歲男性患者，患者自述于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側膝關節(jié)疼痛，伴有活動受限，曾于外院診斷為“雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎”，給予電療、按摩、外用藥膏(具體不詳)等治療，效果有限。2個月前，雙側膝關節(jié)疼痛加重并出現(xiàn)明顯活動受限，右膝更為明顯，自述于疼痛時口服“雙氯芬酸鈉緩釋片”，服藥不規(guī)律，效果不佳。為求進一步診斷治療，來我院就診，以“雙側膝關節(jié)骨關節(jié)炎”收入院。入院后完善相關檢查，在我院行“雙側膝關節(jié)閉合楔形脛骨高位截骨術”。手術順利，術后指導患者逐步進行雙側膝關節(jié)功能康復鍛煉，并定期來我院復查(見圖2～5)。

圖2 術前雙膝正側位X線片示膝關節(jié)骨關節(jié)炎

圖3 術后21個月正側位X線片示截骨面愈合良好

3 討 論

膝關節(jié)作為人體最為重要的負重結構，是機體運動不可或缺的重要部分，而在膝關節(jié)發(fā)生內翻時，膝內側脛股關節(jié)面的負荷增加，長期異常的負重載荷使膝關節(jié)軟骨破壞，骨關節(jié)炎加重[13]。HTO在數(shù)十年前已經由Coventry提出并在臨床上得到了較為廣泛的應用，其手術初衷是通過脛骨近端截骨，把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關節(jié)內側間室，轉移到相對正常的外側間室，從而達到緩解關節(jié)炎癥狀并延長膝關節(jié)壽命的目的[14]。這幾十年間，世界范圍內HTO手術的應用情況已經充分表明其對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎的顯著療效[15]，為數(shù)十萬的患者解除了痛苦，最大程度上保留了膝關節(jié)的自然狀態(tài)。

筆者此次對行閉合楔形脛骨高位截骨術手術3～8年的患者進行隨訪，可以得出，閉合楔形脛骨高位截骨術手術對于緩解甚至消除膝關節(jié)內側單間室骨關節(jié)炎患者的疼痛及糾正病理狀態(tài)下的下肢力線有很大功效。國內外已有多篇文獻對閉合楔形與開放楔形脛骨高位截骨術進行比較[16-17]，這兩種手術技術均可以取得較為滿意的臨床效果，其中開放楔形脛骨高位截骨術在施行過程中可以僅采用一處切口暴露術野并完成手術，對近端脛腓關節(jié)影響甚微，無需截斷腓骨，無需剝離腓骨側軟組織，一定程度上降低下肢短縮的風險，并且避免損傷腓總神經。但是，開放楔形脛骨高位截骨術較閉合楔形脛骨高位截骨術可能發(fā)生截骨延遲愈合甚至不愈合。閉合楔形脛骨高位截骨術愈合速度大幅增加，可以糾正較為嚴重的屈曲攣縮畸形，由于使用自制騎縫釘而使得手術費用大為低廉，經濟優(yōu)勢顯著，但是其缺點在于需要截斷腓骨，手術技術較開放楔形脛骨高位截骨術更為復雜。

圖4 術前X線片示下肢力線明顯改變，內側間室負重異常 圖5 術后21個月X線片示下肢力線矯正，有效改善內側單間室異常負重

HTO早中期可取得滿意的治療效果，雖然隨時間延長，一部分患者的療效呈下降趨勢，部分患者最終可能需要關節(jié)置換。但此術式可顯著推遲患者行膝關節(jié)置換術的時間，而且HTO患者術后可以從事相當強度體力勞動及體育活動，術后隨訪的農村患者及愛好運動的患者，對此項手術效果尤為滿意。同時，無論是術前談話還是術后隨訪，此種非全膝關節(jié)置換的手術方式對于患者而言，心理上易于接受，花費上又較TKA更為經濟，術后關節(jié)功能恢復的滿意度上也能滿足預期。

總之，對于膝關節(jié)內側單間室骨關節(jié)炎患者而言，施行閉合楔形脛骨高位截骨術可以取得滿意的早中期臨床療效，術后明顯糾正FTA、MPTA，顯著減輕患者膝關節(jié)疼痛，此次隨訪由于患者數(shù)量及隨訪時間的限制，其遠期臨床效果還有待觀察研究。