衣鑫，姬振偉，王志學(xué)，吳鵬，徐奎，丁勇

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

膝關(guān)節(jié)作為人體最為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，常常會(huì)由于外傷、年齡增長(zhǎng)等因素導(dǎo)致其原有結(jié)構(gòu)破壞，從而產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎[1-2]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，尤其是膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的外科治療，有不同的手術(shù)方式[3]。自1965年Conventry[4]提出可以采用脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)來恢復(fù)正常的下肢力線、平衡膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布以緩解患者癥狀以來，此種手術(shù)方式引起了世界范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注，尤其是20世紀(jì)七八十年代，HTO手術(shù)被世界范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生廣泛采用。而20世紀(jì)90年代，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)興起，TKA作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方式受到一些關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的熱捧，HTO的手術(shù)數(shù)量一度大幅下降。但HTO一方面可以保留患者自身的膝關(guān)節(jié)，另一方面又沒有損失膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和舒適性，更為重要的是利于患者接受，比之關(guān)節(jié)置換有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[5]。所以，近年來HTO手術(shù)再度被大家重新認(rèn)識(shí)并開始大量采用。筆者旨在通過對(duì)閉合楔形HTO術(shù)后患者進(jìn)行中期隨訪以觀察此術(shù)式的臨床療效，明確其優(yōu)勢(shì)所在，推廣“保膝”理念，為更多患者提供更好的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部患者選自2010年3月至2015年11月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科收治的因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎施行閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)的46例(64膝)患者，其中男16例，女30例；左膝30膝，右膝34膝；單膝28例，雙膝18例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；b)以膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛為主要癥狀，有脛骨近端內(nèi)翻畸形；c)僅內(nèi)側(cè)間室病變，外側(cè)間室軟骨基本正常；d)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍>90°。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)患者BMI>30 kg/m2；b)年齡>65歲；c)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨退變；d)膝關(guān)節(jié)韌帶功能明顯異常；e)診斷為炎癥性關(guān)節(jié)炎。

1.4 術(shù)前評(píng)估 骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)按照Koshino[6]改良的Ahlback膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的X線片分型(1～5級(jí))進(jìn)行評(píng)定，對(duì)于1～4級(jí)退變的患者選擇閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)。

1.5 手術(shù)適應(yīng)證 a)膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎；b)合并內(nèi)翻畸形(對(duì)線不良)，以脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病變?yōu)橹?，外?cè)關(guān)節(jié)無明顯退變；c)有持續(xù)內(nèi)側(cè)間隙疼痛，疼痛部位與X線片上病變相一致，甚至經(jīng)過非手術(shù)治療半年以上無明顯改善；d)關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，屈膝>100°。屈曲攣縮畸形<30°(注：開放楔形脛骨高位截骨術(shù)可以糾正<15°的屈曲攣縮畸形，閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)可以糾正<30°的屈曲攣縮畸形，而對(duì)于>30°的屈曲攣縮畸形，單純通過脛骨高位截骨術(shù)往往難以達(dá)到滿意的治療效果)，無顯著的冠狀面和矢狀面不穩(wěn)。

1.6 術(shù)前計(jì)劃 a)獲得良好的雙下肢站立位全長(zhǎng)正位X線片。b)判斷為膝內(nèi)翻畸形。采用Dugdale法[7]在雙下肢負(fù)重位全長(zhǎng)X線片顯示(見圖1)。

圖1 Dugdale法測(cè)量示意

第1條線為自股骨頭中心點(diǎn)向踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)所畫的直線。對(duì)于內(nèi)翻膝，第2條線從股骨頭中心點(diǎn)連接到脛骨平臺(tái)由內(nèi)向外約55%～65%處。第3條線從踝關(guān)節(jié)中心到脛骨平臺(tái)由內(nèi)向外約55%～65%處。第2條線和第3條線交點(diǎn)所形成的角即為重建機(jī)械軸需要校正的角度[8]。目的在于計(jì)算需要矯正的角度以產(chǎn)生2°～4°機(jī)械軸或8°～10°解剖性外翻[9-10]。c)判斷為脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形。在雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片顯示。第1條線代表了下肢的機(jī)械軸。第2條線標(biāo)出股骨機(jī)械軸并測(cè)量股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(lateral distal femoral angle，LDFA)。第3條線標(biāo)出脛骨機(jī)械軸并測(cè)量脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)。檢查關(guān)節(jié)線的匯聚關(guān)系。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)線匯聚角增大(正常0°～3°)。d)預(yù)計(jì)遠(yuǎn)、近端截骨線夾角，計(jì)算截骨角度。預(yù)計(jì)所需糾正的角度，參照Hernigou的計(jì)算表格[11]換算出截骨高度。

1.7 手術(shù)方法 手術(shù)之前，所有入選患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以評(píng)估軟骨退變程度。確定外側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨退變情況，決定是否適合行截骨矯形術(shù)。麻醉成功后使患者取仰臥位，患肢大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。止血帶充氣加壓后，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)前外入路，置入關(guān)節(jié)鏡器械。評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)磨損退變情況適于行截骨矯形術(shù)后，開始行閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)。為避免損傷腓總神經(jīng)，筆者將切口定位于腓骨外側(cè)中段(距腓骨頭約15 cm)，自腓骨長(zhǎng)肌和比目魚肌肌間隙分離剝脫軟組織，至充分顯露中段腓骨，橫行截?cái)嚯韫牵褂靡Ч倾Q于截?cái)嗵幰ゼs1 cm骨質(zhì)，充分沖洗，逐層縫合傷口。另取患肢脛骨近端切口，由脛骨結(jié)節(jié)近端近中間處斜向外下作橫弧形切口，長(zhǎng)約6 cm。逐層剝離軟組織，顯露近端脛骨，距脛股關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端約1 cm由外向內(nèi)打入1枚克氏針定位，再距脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)端約2 cm平行于定位克氏針處作脛骨近端截骨線，由術(shù)前預(yù)估的矯正角度決定遠(yuǎn)端截骨線和近端截骨線的夾角進(jìn)行截骨矯形，截骨后用自制騎縫釘1～3枚進(jìn)行固定，術(shù)中透視判斷內(nèi)固定位置及形態(tài)，沖洗傷口，引流管引流，逐層縫合傷口，術(shù)畢。患肢于伸膝位行管形石膏固定。

1.8 術(shù)后處理和評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者于術(shù)后第1天拔除引流并開始股四頭肌收縮練習(xí)。術(shù)后抗凝治療4～5周。術(shù)后4周拆除石膏。術(shù)后6周允許患肢完全負(fù)重[12]。大多數(shù)患者在術(shù)后12周復(fù)查拍片時(shí)示骨愈合。術(shù)前和術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)前后位和側(cè)位X線片以及下肢全長(zhǎng)正位X線片并進(jìn)行比較，在雙下肢全長(zhǎng)正位X線片上測(cè)量脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)、MPTA并評(píng)估下肢力線矯正情況。

2 結(jié) 果

本組2例失訪，實(shí)際隨訪患者44例。隨訪時(shí)間3～8年，平均5年。于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)入選患者膝關(guān)節(jié)HSS、VAS評(píng)分的變化情況。同時(shí)，患者的下肢力線通過手術(shù)前后下肢全長(zhǎng)X線片F(xiàn)TA、MPTA進(jìn)行評(píng)估。入選患者的HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、FTA、MPTA術(shù)前與術(shù)后1周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后1周與末次隨訪比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者無感染、截骨不愈合，無腓總神經(jīng)神經(jīng)損傷、股四頭肌力量及下肢短縮等情況發(fā)生。2例(4%)出現(xiàn)下肢靜脈血栓，1例(2%)出現(xiàn)截骨延遲愈合。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周觀察指標(biāo)比較

表2 術(shù)后1周、末次隨訪觀察指標(biāo)比較

典型病例為一52歲男性患者，患者自述于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，伴有活動(dòng)受限，曾于外院診斷為“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，給予電療、按摩、外用藥膏(具體不詳)等治療，效果有限。2個(gè)月前，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛加重并出現(xiàn)明顯活動(dòng)受限，右膝更為明顯，自述于疼痛時(shí)口服“雙氯芬酸鈉緩釋片”，服藥不規(guī)律，效果不佳。為求進(jìn)一步診斷治療，來我院就診，以“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，在我院行“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，并定期來我院復(fù)查(見圖2～5)。

圖2 術(shù)前雙膝正側(cè)位X線片示膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

圖3 術(shù)后21個(gè)月正側(cè)位X線片示截骨面愈合良好

3 討 論

膝關(guān)節(jié)作為人體最為重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，是機(jī)體運(yùn)動(dòng)不可或缺的重要部分，而在膝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻時(shí)，膝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面的負(fù)荷增加，長(zhǎng)期異常的負(fù)重載荷使膝關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨關(guān)節(jié)炎加重[13]。HTO在數(shù)十年前已經(jīng)由Coventry提出并在臨床上得到了較為廣泛的應(yīng)用，其手術(shù)初衷是通過脛骨近端截骨，把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀并延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)壽命的目的[14]。這幾十年間，世界范圍內(nèi)HTO手術(shù)的應(yīng)用情況已經(jīng)充分表明其對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的顯著療效[15]，為數(shù)十萬的患者解除了痛苦，最大程度上保留了膝關(guān)節(jié)的自然狀態(tài)。

筆者此次對(duì)行閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)手術(shù)3～8年的患者進(jìn)行隨訪，可以得出，閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)手術(shù)對(duì)于緩解甚至消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛及糾正病理狀態(tài)下的下肢力線有很大功效。國(guó)內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)對(duì)閉合楔形與開放楔形脛骨高位截骨術(shù)進(jìn)行比較[16-17]，這兩種手術(shù)技術(shù)均可以取得較為滿意的臨床效果，其中開放楔形脛骨高位截骨術(shù)在施行過程中可以僅采用一處切口暴露術(shù)野并完成手術(shù)，對(duì)近端脛腓關(guān)節(jié)影響甚微，無需截?cái)嚯韫?，無需剝離腓骨側(cè)軟組織，一定程度上降低下肢短縮的風(fēng)險(xiǎn)，并且避免損傷腓總神經(jīng)。但是，開放楔形脛骨高位截骨術(shù)較閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)可能發(fā)生截骨延遲愈合甚至不愈合。閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)愈合速度大幅增加，可以糾正較為嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，由于使用自制騎縫釘而使得手術(shù)費(fèi)用大為低廉，經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)顯著，但是其缺點(diǎn)在于需要截?cái)嚯韫?，手術(shù)技術(shù)較開放楔形脛骨高位截骨術(shù)更為復(fù)雜。

圖4 術(shù)前X線片示下肢力線明顯改變，內(nèi)側(cè)間室負(fù)重異常 圖5 術(shù)后21個(gè)月X線片示下肢力線矯正，有效改善內(nèi)側(cè)單間室異常負(fù)重

HTO早中期可取得滿意的治療效果，雖然隨時(shí)間延長(zhǎng)，一部分患者的療效呈下降趨勢(shì)，部分患者最終可能需要關(guān)節(jié)置換。但此術(shù)式可顯著推遲患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間，而且HTO患者術(shù)后可以從事相當(dāng)強(qiáng)度體力勞動(dòng)及體育活動(dòng)，術(shù)后隨訪的農(nóng)村患者及愛好運(yùn)動(dòng)的患者，對(duì)此項(xiàng)手術(shù)效果尤為滿意。同時(shí)，無論是術(shù)前談話還是術(shù)后隨訪，此種非全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式對(duì)于患者而言，心理上易于接受，花費(fèi)上又較TKA更為經(jīng)濟(jì)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的滿意度上也能滿足預(yù)期。

總之，對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者而言，施行閉合楔形脛骨高位截骨術(shù)可以取得滿意的早中期臨床療效，術(shù)后明顯糾正FTA、MPTA，顯著減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，此次隨訪由于患者數(shù)量及隨訪時(shí)間的限制，其遠(yuǎn)期臨床效果還有待觀察研究。