王燁，江濤，李丁，王俊芳，顧曉峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院骨科，無(wú)錫市人民醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214023)

隨著人口老齡化的加快，老年性常見(jiàn)病越來(lái)越多。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的發(fā)病率也越來(lái)越高。經(jīng)過(guò)十多年的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)已經(jīng)被證明能有效恢復(fù)壓縮椎體高度，迅速緩解疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法[1]。在越來(lái)越多的三級(jí)醫(yī)院，甚至在很多基層醫(yī)院都開(kāi)展廣泛。然而，筆者發(fā)現(xiàn)行PKP手術(shù)后，出現(xiàn)部分患者疼痛不緩解的情況。筆者回顧了我院從2011年1月至2016年12月收治的因骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療的216例患者資料，旨在分析其疼痛不緩解的原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共216例，其中男性48例，女性168例；平均年齡(67.6±7.9)歲。其中胸椎骨折(T10及以上)85例，胸腰段骨折(T11～L2)146例，腰椎骨折(L3及以下)56例。單個(gè)椎體骨折83例，多個(gè)椎體骨折133例。所有患者均通過(guò)MRI明確骨折椎體。術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為(6.8±1.4)分。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視定位傷椎。常規(guī)消毒、鋪巾，于單側(cè)傷椎椎弓根投影處予以利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，直至上關(guān)節(jié)突根部，做0.4 cm切口。予穿刺針穿刺，通過(guò)C型臂確保穿刺針位于椎弓根內(nèi)，方向指向椎體前緣正中。當(dāng)側(cè)位透視顯示針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，再鉆入3 mm后停止。抽出穿刺針的內(nèi)芯，置入導(dǎo)針。拔出穿刺針后。置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?。絲攻后放入球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)觀察椎體撐開(kāi)程度、塌陷的上終板恢復(fù)情況以及球囊內(nèi)壓力變化。取出球囊，當(dāng)骨水泥處于拉絲期時(shí)注入椎體內(nèi)，盡量使骨水泥均勻分布同時(shí)接觸上下終板。骨水泥凝固后拔除穿刺針，傷口加壓包扎[2]。

1.3 術(shù)后處理 囑患者術(shù)后第1天佩戴支具下地活動(dòng)，并常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。囑患者3個(gè)月內(nèi)每月門(mén)診復(fù)查，其后每半年門(mén)診復(fù)查一次。

2 結(jié) 果

216例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13.6個(gè)月。有15例患者出現(xiàn)PKP術(shù)后疼痛不緩解的情況，發(fā)生率6.9%，其VAS評(píng)分(6.2±1.1)分。15例患者中出現(xiàn)椎體再骨折8例，骨折不愈合2例，術(shù)前即有脊柱不穩(wěn)定的患者2例，術(shù)后疼痛不緩解但無(wú)明顯影像學(xué)陽(yáng)性表現(xiàn)的患者3例。

典型病例為一67歲女性患者，因“摔倒致胸腰部疼痛1 d”入院，入院診斷：胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折、骨質(zhì)疏松。入院后，予PKP治療，術(shù)后疼痛緩解，患者正常下地活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI示骨折段水腫消失、骨水泥位置佳。術(shù)后6個(gè)月，無(wú)明顯外傷下再次出現(xiàn)腰部疼痛不適，經(jīng)MRI明確L2再次發(fā)生骨折，再次行PKP治療(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 首次PKP術(shù)后3個(gè)月MRI示T9、T12、L2、L4術(shù)后，骨水泥在位，椎體無(wú)水腫 圖2 首次PKP術(shù)后3個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片示T9、T12、L2、L4術(shù)后，骨水泥在位

圖3 首次PKP術(shù)后6個(gè)月MRI示L2椎體再骨折，L2椎體水腫 圖4 L2椎體再骨折，再次行PKP手術(shù)治療

3 討 論

PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效方法，能有效緩解椎體骨折患者疼痛，使其早日下地活動(dòng)，提高其生活質(zhì)量[3]。但是術(shù)后有些患者背部疼痛并不能緩解或者背部疼痛緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)疼痛，本研究通過(guò)術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)資料對(duì)比，總結(jié)了幾個(gè)骨質(zhì)疏松性椎體骨折PKP術(shù)后疼痛不緩解的原因。

3.1 術(shù)后病椎再骨折 在筆者統(tǒng)計(jì)的患者中有8例于PKP手術(shù)后疼痛有所緩解，然后再次出現(xiàn)疼痛加劇的情況，經(jīng)復(fù)查MRI提示病椎骨水泥周?chē)俅纬霈F(xiàn)水腫帶，考慮疼痛為再骨折引起[4]，包括病椎和其他椎體再骨折[5-6]。筆者分析其成因涉及三方面問(wèn)題：a)患者的骨質(zhì)疏松情況。采用PKP手術(shù)方案治療的患者均為骨質(zhì)疏松骨折，PKP手術(shù)的目的主要為患者能早期負(fù)重，減少臥床帶來(lái)的并發(fā)癥及鈣流失。也就是說(shuō)，PKP只是對(duì)癥治療，而治療骨質(zhì)疏松才是病因治療。這一點(diǎn)在臨床上往往住院期間能很好的實(shí)施，出院后就不了了之了。因此，抗骨質(zhì)疏松治療是預(yù)防再骨折的主要手段[7]。b)患者的活動(dòng)情況。眾所周知，骨折最常見(jiàn)原因?yàn)楸┝ν鈧?。老年性骨質(zhì)疏松骨折雖然只有輕微外傷史，甚至無(wú)明顯外傷史，但如果能盡量避免外傷的話，就能減少骨折的發(fā)生率。而老年人骨折最常見(jiàn)的就是跌倒致傷。鍛煉平衡能力，協(xié)調(diào)各肌群的活動(dòng)，能減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低再骨折概率。c)骨水泥的形態(tài)。當(dāng)脊柱外科醫(yī)師剛開(kāi)始進(jìn)行PKP手術(shù)時(shí)，害怕骨水泥滲漏，往往要等到面團(tuán)期才進(jìn)行骨水泥注入，這樣凝固時(shí)骨水泥成團(tuán)塊狀，無(wú)明顯毛刺形成，與周?chē)少|(zhì)骨的結(jié)合能力差，出現(xiàn)骨水泥松動(dòng)，形成保齡球效應(yīng)，將周?chē)切×簲D開(kāi)，甚至造成微骨折[8-9]。針對(duì)再骨折的治療，采用再次PKP手術(shù)仍是首選[10]。

3.2 骨折不愈合的情況 有2例患者術(shù)后疼痛持續(xù)存在，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)水腫信號(hào)持續(xù)存在，提示骨折始終未愈合。綜合這2位患者的特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)他們均為50多歲中年女性，其椎體骨密度處于骨含量不足與骨質(zhì)疏松之間，且骨折壓縮較為明顯。目前在國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于骨折不愈合的相關(guān)報(bào)道。筆者分析其原因：a)過(guò)度撐開(kāi)。在術(shù)中追求椎體高度的恢復(fù)，盡可能撐開(kāi)壓縮的椎體，同時(shí)由于患者骨量尚可，導(dǎo)致了撐開(kāi)后骨折端分離，出現(xiàn)骨折不愈合。b)椎體骨折后骨壞死。楊慧光等[11]的報(bào)道中4.2%的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者出現(xiàn)椎體骨折后骨壞死的情況，其原因不明。在筆者統(tǒng)計(jì)的患者中出現(xiàn)骨折不愈合的情況是否與骨壞死有關(guān)，目前尚無(wú)進(jìn)一步依據(jù)。針對(duì)骨折不愈合的治療，筆者認(rèn)為可繼續(xù)采用保守治療方案。

3.3 脊柱不穩(wěn)定 筆者觀察到有2例患者術(shù)前除骨折部位疼痛外，同時(shí)伴有下腰部的疼痛，術(shù)后骨折部位疼痛明顯緩解，但下腰部仍有疼痛不適，佩戴硬腰圍后緩解。因此考慮患者發(fā)病年齡大，部分患者存在腰椎不穩(wěn)的情況，骨折暴力加重了腰椎的不穩(wěn)定。術(shù)前骨折的急性疼痛明顯掩蓋了腰椎的慢性疼痛，且患者因?yàn)樘弁礋o(wú)法行過(guò)屈過(guò)伸位X線片檢查，因此術(shù)前容易忽視患者脊柱的不穩(wěn)定性。術(shù)后急性疼痛消失，再加上患者開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)，因此慢性腰椎疼痛逐漸加重，導(dǎo)致腰部疼痛不能緩解。同時(shí)，椎體壓縮后出現(xiàn)矢狀面失平衡的現(xiàn)象，如不能糾正，也可以導(dǎo)致疼痛的持續(xù)[12]。另外，筆者也觀察到部分患者的骨折壓縮為整個(gè)前柱的壓縮，而進(jìn)行手術(shù)時(shí)采用單側(cè)穿刺，由于穿刺角度原因骨水泥絕大多數(shù)分布于一側(cè)椎體中。這樣就會(huì)造成冠狀位上的不平衡，從而引發(fā)腰痛的癥狀。陳亮等[13]認(rèn)為單側(cè)與雙側(cè)骨水泥注入的手術(shù)效果無(wú)區(qū)別，但筆者認(rèn)為冠狀位的平衡也是需要考慮的因素。因此，如果是一側(cè)壓縮的話，單側(cè)PKP效果好；如果雙側(cè)均有壓縮，建議還是行雙側(cè)PKP。

3.4 軟組織損傷 大部分骨折患者沒(méi)有明顯的暴力外傷史，軟組織損傷情況比較輕。但仍有部分患者存在暴力外傷的情況，軟組織損傷較為嚴(yán)重，出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛與其也有一定的關(guān)系。針對(duì)該類(lèi)患者，筆者建議理療、按摩，再加用消炎鎮(zhèn)痛藥物效果較好。

綜上所述，PKP作為治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的最主要手術(shù)方式，其對(duì)疼痛的緩解效果良好。但在術(shù)中，應(yīng)注意穿刺部位、骨水泥的彌散情況、椎體的撐開(kāi)高度，術(shù)后需加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，并盡早恢復(fù)下地活動(dòng)，同時(shí)，針對(duì)那些伴有腰椎不穩(wěn)的患者，需盡量考慮矢狀面及冠狀面的平衡問(wèn)題，必要時(shí)需進(jìn)一步處理腰椎不穩(wěn)的情況。