陳銳鴻，葛鴻慶，管華，陳文治*

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510370)

老年肱骨外科頸骨折在全身骨折中占4%～9%[1]，對于無移位或者移位較小且穩(wěn)定的肱骨外科頸骨折，可以采用保守治療。Neer將成角>45°或移位>1 cm的骨折認定是移位骨塊，并把肱骨上端4個組成部分(肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端)的相互移位程度分成6種基本類型[2]。對于移位明顯以及希望能盡快恢復正常的日常生活患者需要行手術(shù)治療。肱骨近端鎖定鋼板及髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于生物力學性能好[3-4]，臨床效果顯著[5]，其應用逐漸受到重視。而以Multiloc髓內(nèi)釘為代表的第3代肱骨髓內(nèi)釘陸續(xù)面世，其多枚鎖定螺釘多維度、多方向固定肱骨骨折端，有效的控制肱骨骨折端的旋轉(zhuǎn)。本研究通過回顧性分析對比手術(shù)創(chuàng)傷、臨床療效等指標，探討Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鎖定鋼板(PHILOS)治療老年肱骨外科頸骨折之間的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究自2016年6月至2018年6月我院收治的30例老年肱骨外科頸骨折患者，其中男5例，女25例；年齡54～88歲，平均(72.3±12.7)歲。術(shù)前根據(jù)肩胛骨正、腋位片(或改良腋位)，均診斷為新鮮NeerⅡ型肱骨外科頸骨折。30例患者采用Multiloc髓內(nèi)釘固定10例，采用鎖定鋼板(PHILOS組)固定20例。Multiloc髓內(nèi)釘組10例，男3例，女7例；年齡54～88歲，平均(73.9±11.6)歲。PHILOS組20例，男2例，女18例；年齡61～86歲，平均(70.6±13.8)歲。兩組患者性別、年齡、骨折分型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)中均位于半坐臥位。Multiloc髓內(nèi)釘組手術(shù)方法：選用髓內(nèi)釘?shù)念愋桶ㄖ睆?.0 mm和9.5 mm直形釘兩種型號。近端可擰入4枚多角度固定螺釘，近端螺釘為鎖定自攻平頭螺釘，螺釘頭部有4個縫合孔可用于縫合固定肩袖和結(jié)節(jié)，近端螺釘頭部可打入3.5 mm鎖定螺釘(釘中釘)，因為肱骨頭后內(nèi)側(cè)的骨密度最高，釘中釘可于肱骨近端因向不同方向交叉形成較好的錨合力和抗拔出力，從而可為肱骨頭的后內(nèi)側(cè)區(qū)域提供支撐[6]。頸叢麻醉，取肩峰前外側(cè)長約4cm縱行切口，顯露肱骨近端，復位骨折端，于肱骨頭頂端(肱二頭肌長頭腱后外側(cè)、大結(jié)節(jié)和肱骨頭之間的溝內(nèi)側(cè))插入導針，透視下見開路器位置良好，從開髓處插入髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘位置良好后組裝外側(cè)瞄準臂，并連接到插入手柄，肱骨近端擰入合適長度的自攻平頭螺釘，骨折遠端同樣擰入合適長度的皮質(zhì)釘，于骨折近端的螺釘中各擰入合適長度的鎖定螺釘(釘中釘)，C型臂透視下骨折復位及內(nèi)固定位置良好，關(guān)閉切口。

PHILOS組手術(shù)方法：頸叢麻醉下，取肩峰外緣肱骨近端長約4cm外側(cè)入路，逐層切開淺筋膜、深筋膜，暴露骨折端，注意保護頭靜脈，復位骨折端，使骨折基本解剖復位，并以2～3枚克氏針臨時固定。放置鎖定鋼板，鋼板頂端一般在肱骨大結(jié)節(jié)尖端下方約5 mm處，之后依次置入近端及遠端螺釘。術(shù)畢，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均以前臂吊帶懸吊，術(shù)后第1天即可主動進行患肢肘腕及手指和肩關(guān)節(jié)鐘擺練習，術(shù)后第2～3天根據(jù)引流量情況拔除引流管，術(shù)后2～4周主動鍛煉限制在外展90°以內(nèi)。術(shù)后1個月根據(jù)骨痂形成情況開始加強肩關(guān)節(jié)主動活動范圍，與傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后相比能夠更早的進行主動功能鍛煉。第6周復查X線片示有骨痂生長時可予拆除前臂吊帶。術(shù)后3個月患者可行持重鍛煉。

1.4 評價指標 記錄兩組患者術(shù)中觀察指標(術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后第1天頸干角、平均手術(shù)時間)及術(shù)后觀察指標[視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Constant-Murley評分]。

2 結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪，Multiloc髓內(nèi)釘組隨訪時間為0.9～1.8年，平均1.3年；PHILOS組為1.1～2.1年，平均1.5年。兩組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與鎖定鋼板組比較，Multiloc髓內(nèi)釘組術(shù)后第1天頸干角更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

典型病例一為83歲女性患者，跌倒致右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限1 d入院，入院時患者感覺及血運正常，肌力因疼痛無法配合。診斷為右側(cè)肱骨外科頸骨折，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后行Multiloc髓內(nèi)釘治療，術(shù)后第2天疼痛明顯緩解，感覺及血運正常(見圖1～3)。典型病例二為72歲男性患者，跌倒致右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2d入院，入院時患者感覺及血運正常，肌力因疼痛無法配合。診斷為右側(cè)肱骨外科頸骨折，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后行鎖定鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后第2天疼痛明顯減輕，感覺及血運正常(見圖4～6)。

3 討 論

肱骨外科頸骨折是老年人常見的骨折類型之一，其中對于無移位或微小移位型骨折可考慮行保守治療[7]。但對于存在明顯移位或渴望早期恢復日常生活功能的患者，保守治療則難以達到滿意的療效，因此，我們常需行手術(shù)治療以盡早恢復肩關(guān)節(jié)的功能[8]。傳統(tǒng)內(nèi)固定器械的應用效果相對不佳，內(nèi)固定失效的風險偏高。近年來，肱骨近端鎖定型鋼板和鎖定髓內(nèi)針的出現(xiàn)均顯著提高了老年肱骨外科頸骨折的手術(shù)療效[9-11]。

表1 兩組相關(guān)指標比較

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片示右側(cè)肱骨外科頸骨折 圖2 術(shù)后第2天復查肩關(guān)節(jié)正位X線片示Multiloc髓內(nèi)釘位置良好 圖3 術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)正位X線片示肱骨骨折線模糊，骨折愈合良好

圖4 術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片示右側(cè)肱骨外科頸骨折 圖5 術(shù)后第2天復查肩關(guān)節(jié)正位X線片示鎖定鋼板內(nèi)固定位置良好 圖6 術(shù)后7個月肩關(guān)節(jié)正位X線片示肱骨骨折線模糊，骨折愈合良好

3.1 Multiloc髓內(nèi)釘與PHILOS鋼板治療老年肱骨外科頸骨折的生物力學比較 在生物力學方面，Edwards等[12]通過比較了Multiloc髓內(nèi)釘和肱骨近端鎖定鋼板在治療肱骨外科頸骨折時抗扭轉(zhuǎn)性能的差異，認為兩種材質(zhì)均能提供穩(wěn)定的生物力學固定以維持骨折愈合。Multiloc髓內(nèi)釘具備4枚多角度固定螺釘，近端螺釘為鎖定自攻平頭螺釘，螺釘頭部有4個縫合孔可用于縫合固定肩袖和結(jié)節(jié)，近端螺釘頭部可打入3.5 mm鎖定螺釘(釘中釘)，因為肱骨頭后內(nèi)側(cè)的骨密度最高，釘中釘可為肱骨頭的后內(nèi)側(cè)區(qū)域提供支撐。髓內(nèi)釘所受的應力集中程度要小于側(cè)方固定的鋼板，與鎖定鋼板內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘力學強度更高，在髓內(nèi)釘上斜行擰入肱骨距螺釘可增加內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折穩(wěn)定性，鎖定髓內(nèi)釘軸向及旋轉(zhuǎn)均可獲得良好的穩(wěn)定性。生物力學研究結(jié)果表明Multiloc髓內(nèi)釘相對于傳統(tǒng)髓內(nèi)釘具有多個優(yōu)點：多角度穩(wěn)定固定[13-14]、直的進釘點、斜行肱骨距螺釘以及遠端多平面鎖定螺釘。

3.2 兩種固定方式的比較 本文回顧性研究結(jié)果顯示兩組切口長度、術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間均無統(tǒng)計學意義，本研究所有病例都是由同一高年資醫(yī)師完成，保證了較好的骨折復位。同時，目前的PHILOS鋼板也使用了微創(chuàng)手術(shù)方法[15]，較以前已經(jīng)大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，對軟組織剝離及對血供破壞明顯較前減少。兩組在VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組內(nèi)固定均能提供較為穩(wěn)定的固定，能保證患者術(shù)后較早進行功能鍛煉，促進了日常生活功能的恢復。兩組術(shù)后第1天頸干角差異有統(tǒng)計學意義，說明Multiloc髓內(nèi)釘保證了較好的骨折復位，較好的恢復了患者的頸干角，但Multiloc髓內(nèi)釘破壞了部分肩袖，其尾帽對岡上肌有一定的磨損，其長期療效有必要進一步評估，因此兩者長期的隨訪對比仍有必要。

綜上所述，Multiloc髓內(nèi)釘用于治療老年肱骨外科頸骨折，能夠使用多枚鎖定螺釘多方向、多維度固定肱骨骨折端，有效的控制肱骨骨折端的旋轉(zhuǎn)，允許患者盡早進行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，值得臨床推廣應用。