李寧，岳修勤

（1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000）

0 引言

腹部術(shù)后疼痛作為影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，一直以來都備受關(guān)注，術(shù)后鎮(zhèn)痛方法也在不斷變化，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled epidural analgesia，PCEA）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等，每種鎮(zhèn)痛方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，本研究將對超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（Quadratus lumborum block，QLB）、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行對比研究。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡 身高 體重 手術(shù)時間Q 組 41.07±4.75 161.47±4.34 58.10±5.14 64.17±10.75 T 組 42.10±5.26 162.43±4.32 56.77±4.82 64.50±11.54 P 組 40.63±4.62 162.07±3.80 55.67±4.33 68.00±11.18 F 0.712 0.411 1.951 1.085 P 0.494＞0.05 0.664＞0.05 0.148＞0.05 0.343＞0.05

表2 靜息狀態(tài)下各時點(diǎn)VAS評分分析（±s）

表2 靜息狀態(tài)下各時點(diǎn)VAS評分分析（±s）

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表3 運(yùn)動狀態(tài)下各時點(diǎn)VAS評分分析（±s）

表3 運(yùn)動狀態(tài)下各時點(diǎn)VAS評分分析（±s）

VAS 評分 T1（6h) T2（12h) T3（24h)Q 組 3.60±1.003 2.93±0.785 2.10±0.662 T 組 4.63±1.299 3.83±0.747 2.83±0.699 P 組 3.47±0.681 2.73±0.583 1.97±0.556 F 11.615 20.412 15.862 P 0.000＜0.01 0.000＜0.01 0.000＜0.01

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，以我院2017年11月至2018年7月行擇期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者為研究對象，并簽署知情同意書。選擇符合使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥，無禁忌癥；ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；年齡35-50歲；愿意接受試驗(yàn)研究治療并簽署知情同意書；依從性好。排除對試驗(yàn)藥物有過敏史或嚴(yán)重過敏體質(zhì)；穿刺部位有感染；凝血功能障礙的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為3組:超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯組（Q組）、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯組（T組）、患者自控鎮(zhèn)痛泵組（P組）， 每組各30例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h。術(shù)前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后開放外周靜脈通道，面罩給氧，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（T8），，心電圖（ECG）、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳（ETCO2）。采用全身麻醉。誘導(dǎo)時依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg，丙泊酚1.0-2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，術(shù)中，術(shù)中以丙泊酚4-12 mg／(kg·h)、瑞芬太尼3-12 μg／(kg·h)維持麻醉，順式阿曲庫銨維持肌松，根據(jù)呼氣末二氧化碳(ETCO2)調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳(ETCO2)35-45 cmH2O。術(shù)畢靜脈滴注氟比洛酚脂50 mg，所有靜脈麻醉藥物均在縫皮結(jié)束時停止輸入，手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室（PACU）。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯組（Q組）:全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腰方肌阻滯，選擇II型（腰方肌與背闊肌之間）入路，兩側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因20 mL。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯組（T組）:全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，選擇后入路（腋中線上，肋緣下端和髂棘之間），雙側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因20 mL。患者自控鎮(zhèn)痛泵組（P組）∶術(shù)畢連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100 ug+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水=100 mL）。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵:標(biāo)稱容量:100 mL；標(biāo)稱自控給液量:0.5 mL；標(biāo)稱流速:2 mL/h；標(biāo)稱自控給液再充裝時間:15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察并記錄患者術(shù)畢6、12、24、48 h的指標(biāo):靜息、運(yùn)動VAS評分。②術(shù)后24小時內(nèi)惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況。③術(shù)后24小時內(nèi)否追加其他鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)擬采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包處理。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般情況比較

各組患者的年齡相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 各組患者術(shù)畢6、12、24小時靜息VAS評分比較

表4 LSD兩兩比較分析

表5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況分析（n，%)

表6 兩兩比較分析（n=30,α=0.017)

Q組術(shù)畢6、12、24小時靜息VAS評分經(jīng)單因素方差分析總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果無顯著差別，見表2。

2.3 各組患者術(shù)畢6、12、24小時運(yùn)動VAS評分比較

Q組術(shù)畢6、12、24小時運(yùn)動VAS評分經(jīng)單因素方差分析檢驗(yàn)總體有顯著性差異（P＜0.01），見表3。

經(jīng)LSD兩兩比較得知，Q組和P組在術(shù)畢6、12、24小時運(yùn)動VAS評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組鎮(zhèn)痛效果無顯著差異；Q 組和T組在術(shù)畢6、12、24小時運(yùn)動VAS評分相比較有顯著性差異，Q組顯著低于T組（P＜0.01），Q組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于T組；P組和T組在術(shù)畢6、12、24小時運(yùn)動VAS評分相比較有顯著性差異，P組顯著低于T組，P組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于T組，見表4。

2.4 各組患者術(shù)畢24小時內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率的比較

三組患者術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率總體有顯著性差異（P＜0.01），見表5。

三組經(jīng)兩兩比較得知Q組和P組之間不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率有差異（P＜0.017）；Q組和T組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017）；T組和P組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），Q組術(shù)后24小時內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率，顯著低于P組，見表6。

2.5 各組患者術(shù)畢24小時內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)的比較

Q組術(shù)畢24小時內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)（4次，發(fā)生率13.33%），T組術(shù)畢24小時內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)（15次發(fā)生率50%），P組24小時內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)（5次16.67%），三組比較總體有顯著性差異（P＜0.01），見表7。

三組兩兩比較得知，術(shù)后患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況Q組和T組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Q組24小時內(nèi)追加鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)顯著低于T組（P＜0.017）；P組和T組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P組24小時內(nèi)追加鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)顯著低于T組（P＜0.017）；Q組和P組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.017），見表8。

3 討論

術(shù)后疼痛作為急性疼痛的一種，是對人體的一種傷害性刺激，可引起胃腸道功能恢復(fù)減慢，增加并發(fā)癥的發(fā)生，甚至給患者帶來心理上的影響，急性疼痛若未及時控制，可發(fā)展為慢性疼痛，長期的慢性疼痛，是引起精神類疾病的重要因素。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅可以降低不良影響的發(fā)生，降低傷害性刺激，減少炎癥物質(zhì)的釋放，還可以加速患者術(shù)后康復(fù)。

腹橫肌平面阻滯（TAPB）由Rafi[1]2001年提出，該方法操作簡單，但盲探穿刺成功率低，并且容易出現(xiàn)發(fā)癥。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，2007年Hebbard等[2]提出了超聲引導(dǎo)下TAPB，利用超聲可視化技術(shù)，清晰顯示穿刺針（高回聲）的位置，顯示藥物在間隙中擴(kuò)散，明顯降低了盲探操作時可能出現(xiàn)的穿入血管、損傷神經(jīng)、穿透腹膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，但是仍有過關(guān)于肝臟損傷的報(bào)道[3]，同時超聲引導(dǎo)下TAPB可以減少局麻藥物用量，降低局麻藥的毒性反應(yīng)，提高穿刺的成功率，可有效減輕腹壁切口疼痛，但是對內(nèi)臟痛的作用有限，同時由于腹橫肌平面間隙大，影響局麻藥物的擴(kuò)散，導(dǎo)致擴(kuò)散范圍小，而影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，本研究顯示T組在術(shù)畢6、12、24小時運(yùn)動VAS評分顯著高于Q組與P組，存在顯著差異，同時在術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物方面，T組的發(fā)生率也較高，因此得出單純的超聲引導(dǎo)下TAPB鎮(zhèn)痛方法，并不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，需要復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法。在術(shù)后不良反應(yīng)惡心嘔吐方面，本研究得出超聲引導(dǎo)下TAPB與靜脈鎮(zhèn)痛泵相比較發(fā)生率無顯著差異，可能與術(shù)后追加的鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)，并且在本研究的實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，患者的呼吸幅度對穿刺操作存在很大的影響，穿刺針容易移位，因此本研究中所有試驗(yàn)對象在全麻后進(jìn)行穿刺，穿刺時，將麻醉機(jī)的呼吸頻率調(diào)為12次/分，潮氣量為6 mL/kg，此狀態(tài)下，既避免了清醒穿刺增加患者的焦慮、恐懼情緒，又提高了穿刺的成功率。

表7 術(shù)后患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況分析（n=30,α=0.05)

表8 兩兩比較分析（n=30,α=0.017)

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）是2007年由Blanco提出并報(bào)道[4]的一種新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，是在超聲引導(dǎo)下TAPB的基礎(chǔ)上提出來的，但是局麻藥物的注射作用部位不同。根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛要求，有三種不同的穿刺入路QLB1、QLB2、QLB3也有報(bào)道稱超聲引導(dǎo)下有四種入路[5]，QLB1與QLB2入路主要用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，QLB3入路主要用于下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究使用的是QLB2穿刺入路，報(bào)道稱采用此入路測出平面為T7-L1[6]，研究表明胸腰筋膜內(nèi)走行有交感神經(jīng)纖維，腰方肌阻滯時，局麻藥物通過胸腰筋膜擴(kuò)散，抑制交感神經(jīng)，緩解內(nèi)臟疼痛，本研究得出超聲引導(dǎo)下QLB較超聲引導(dǎo)下TAPB能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究表明在直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中超聲引導(dǎo)下QLB可明顯減少經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類藥物用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意，提高患者的舒適度，并且本研究也得出超聲引導(dǎo)下QLB與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛相比較，惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低，提高患者滿意度。但是超聲引導(dǎo)下QLB也可能存在一些風(fēng)險(xiǎn)，核磁成像顯示，超聲引導(dǎo)下QLB，部分局麻藥物可以擴(kuò)散到椎旁[7]，有報(bào)道[8]婦科腹腔鏡手術(shù)行超聲引導(dǎo)下QLB1，術(shù)后出現(xiàn)髂腰肌、股四頭肌肌力的下降，亦有報(bào)道稱[9]全胃、部分結(jié)腸切除行超聲引導(dǎo)下QLB2，阻滯后30-40 min，患者出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快，操作時也有刺傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)，本研究未出現(xiàn)以上相關(guān)問題，可能跟本研究樣本量有關(guān)，在本研究課題中，穿刺均由操作熟練的麻醉科主治醫(yī)師完成，并常規(guī)備用脂肪乳，應(yīng)對局麻藥物的毒性反應(yīng)，Q組和T組的共60例試驗(yàn)對象無1例出現(xiàn)局麻藥物中毒的不良事件發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下QLB2在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛中可提供有效的鎮(zhèn)痛效果，降低惡心嘔吐的發(fā)生，提高了患者的滿意度。