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        超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

        2019-04-28 02:04:08李寧岳修勤
        智慧健康 2019年9期
        關(guān)鍵詞:局麻自控入路

        李寧,岳修勤

        (1.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河南 新鄉(xiāng) 453000)

        0 引言

        腹部術(shù)后疼痛作為影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素,一直以來(lái)都備受關(guān)注,術(shù)后鎮(zhèn)痛方法也在不斷變化,硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia,PCEA)、靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等,每種鎮(zhèn)痛方法各具優(yōu)缺點(diǎn),本研究將對(duì)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(Quadratus lumborum block,QLB)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block,TAPB)、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行對(duì)比研究。

        表1 三組患者一般資料比較(±s)

        表1 三組患者一般資料比較(±s)

        組別 年齡 身高 體重 手術(shù)時(shí)間Q 組 41.07±4.75 161.47±4.34 58.10±5.14 64.17±10.75 T 組 42.10±5.26 162.43±4.32 56.77±4.82 64.50±11.54 P 組 40.63±4.62 162.07±3.80 55.67±4.33 68.00±11.18 F 0.712 0.411 1.951 1.085 P 0.494>0.05 0.664>0.05 0.148>0.05 0.343>0.05

        表2 靜息狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分分析(±s)

        表2 靜息狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分分析(±s)

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        表3 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分分析(±s)

        表3 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分分析(±s)

        VAS 評(píng)分 T1(6h) T2(12h) T3(24h)Q 組 3.60±1.003 2.93±0.785 2.10±0.662 T 組 4.63±1.299 3.83±0.747 2.83±0.699 P 組 3.47±0.681 2.73±0.583 1.97±0.556 F 11.615 20.412 15.862 P 0.000<0.01 0.000<0.01 0.000<0.01

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),以我院2017年11月至2018年7月行擇期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者為研究對(duì)象,并簽署知情同意書(shū)。選擇符合使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥,無(wú)禁忌癥;ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí);年齡35-50歲;愿意接受試驗(yàn)研究治療并簽署知情同意書(shū);依從性好。排除對(duì)試驗(yàn)藥物有過(guò)敏史或嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì);穿刺部位有感染;凝血功能障礙的患者90例,按照隨機(jī)數(shù)字表,隨機(jī)分為3組:超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯組(Q組)、超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯組(T組)、患者自控鎮(zhèn)痛泵組(P組), 每組各30例。

        1.2 麻醉方法

        所有患者術(shù)前禁食8 h,禁飲6 h。術(shù)前30 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通道,面罩給氧,連接多功能監(jiān)護(hù)儀(T8),,心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)。采用全身麻醉。誘導(dǎo)時(shí)依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,丙泊酚1.0-2.0 mg/kg,舒芬太尼0.2 ug/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg,術(shù)中,術(shù)中以丙泊酚4-12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼3-12 μg/(kg·h)維持麻醉,順式阿曲庫(kù)銨維持肌松,根據(jù)呼氣末二氧化碳(ETCO2)調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率,維持呼氣末二氧化碳(ETCO2)35-45 cmH2O。術(shù)畢靜脈滴注氟比洛酚脂50 mg,所有靜脈麻醉藥物均在縫皮結(jié)束時(shí)停止輸入,手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)。

        1.3 鎮(zhèn)痛方法

        超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯組(Q組):全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腰方肌阻滯,選擇II型(腰方肌與背闊肌之間)入路,兩側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因20 mL。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯組(T組):全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯,選擇后入路(腋中線上,肋緣下端和髂棘之間),雙側(cè)分別注入0.25%羅哌卡因20 mL?;颊咦钥劓?zhèn)痛泵組(P組)∶術(shù)畢連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 ug+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水=100 mL)。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵:標(biāo)稱(chēng)容量:100 mL;標(biāo)稱(chēng)自控給液量:0.5 mL;標(biāo)稱(chēng)流速:2 mL/h;標(biāo)稱(chēng)自控給液再充裝時(shí)間:15 min。

        1.4 觀察指標(biāo)

        ①觀察并記錄患者術(shù)畢6、12、24、48 h的指標(biāo):靜息、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分。②術(shù)后24小時(shí)內(nèi)惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況。③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)否追加其他鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        所得數(shù)據(jù)擬采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包處理。

        2 結(jié)果

        2.1 各組患者一般情況比較

        各組患者的年齡相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

        2.2 各組患者術(shù)畢6、12、24小時(shí)靜息VAS評(píng)分比較

        表4 LSD兩兩比較分析

        表5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況分析(n,%)

        表6 兩兩比較分析(n=30,α=0.017)

        Q組術(shù)畢6、12、24小時(shí)靜息VAS評(píng)分經(jīng)單因素方差分析總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),三組患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差別,見(jiàn)表2。

        2.3 各組患者術(shù)畢6、12、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較

        Q組術(shù)畢6、12、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分經(jīng)單因素方差分析檢驗(yàn)總體有顯著性差異(P<0.01),見(jiàn)表3。

        經(jīng)LSD兩兩比較得知,Q組和P組在術(shù)畢6、12、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異;Q 組和T組在術(shù)畢6、12、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分相比較有顯著性差異,Q組顯著低于T組(P<0.01),Q組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于T組;P組和T組在術(shù)畢6、12、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分相比較有顯著性差異,P組顯著低于T組,P組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于T組,見(jiàn)表4。

        2.4 各組患者術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率的比較

        三組患者術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率總體有顯著性差異(P<0.01),見(jiàn)表5。

        三組經(jīng)兩兩比較得知Q組和P組之間不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率有差異(P<0.017);Q組和T組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017);T組和P組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017),Q組術(shù)后24小時(shí)內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率,顯著低于P組,見(jiàn)表6。

        2.5 各組患者術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)的比較

        Q組術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)(4次,發(fā)生率13.33%),T組術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)(15次發(fā)生率50%),P組24小時(shí)內(nèi)追加鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)(5次16.67%),三組比較總體有顯著性差異(P<0.01),見(jiàn)表7。

        三組兩兩比較得知,術(shù)后患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況Q組和T組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Q組24小時(shí)內(nèi)追加鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)顯著低于T組(P<0.017);P組和T組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P組24小時(shí)內(nèi)追加鎮(zhèn)靜藥物的次數(shù)顯著低于T組(P<0.017);Q組和P組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017),見(jiàn)表8。

        3 討論

        術(shù)后疼痛作為急性疼痛的一種,是對(duì)人體的一種傷害性刺激,可引起胃腸道功能恢復(fù)減慢,增加并發(fā)癥的發(fā)生,甚至給患者帶來(lái)心理上的影響,急性疼痛若未及時(shí)控制,可發(fā)展為慢性疼痛,長(zhǎng)期的慢性疼痛,是引起精神類(lèi)疾病的重要因素。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,不僅可以降低不良影響的發(fā)生,降低傷害性刺激,減少炎癥物質(zhì)的釋放,還可以加速患者術(shù)后康復(fù)。

        腹橫肌平面阻滯(TAPB)由Rafi[1]2001年提出,該方法操作簡(jiǎn)單,但盲探穿刺成功率低,并且容易出現(xiàn)發(fā)癥。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,2007年Hebbard等[2]提出了超聲引導(dǎo)下TAPB,利用超聲可視化技術(shù),清晰顯示穿刺針(高回聲)的位置,顯示藥物在間隙中擴(kuò)散,明顯降低了盲探操作時(shí)可能出現(xiàn)的穿入血管、損傷神經(jīng)、穿透腹膜、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率,但是仍有過(guò)關(guān)于肝臟損傷的報(bào)道[3],同時(shí)超聲引導(dǎo)下TAPB可以減少局麻藥物用量,降低局麻藥的毒性反應(yīng),提高穿刺的成功率,可有效減輕腹壁切口疼痛,但是對(duì)內(nèi)臟痛的作用有限,同時(shí)由于腹橫肌平面間隙大,影響局麻藥物的擴(kuò)散,導(dǎo)致擴(kuò)散范圍小,而影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,本研究顯示T組在術(shù)畢6、12、24小時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分顯著高于Q組與P組,存在顯著差異,同時(shí)在術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物方面,T組的發(fā)生率也較高,因此得出單純的超聲引導(dǎo)下TAPB鎮(zhèn)痛方法,并不能達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果,需要復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法。在術(shù)后不良反應(yīng)惡心嘔吐方面,本研究得出超聲引導(dǎo)下TAPB與靜脈鎮(zhèn)痛泵相比較發(fā)生率無(wú)顯著差異,可能與術(shù)后追加的鎮(zhèn)痛藥物有關(guān),并且在本研究的實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn),患者的呼吸幅度對(duì)穿刺操作存在很大的影響,穿刺針容易移位,因此本研究中所有試驗(yàn)對(duì)象在全麻后進(jìn)行穿刺,穿刺時(shí),將麻醉機(jī)的呼吸頻率調(diào)為12次/分,潮氣量為6 mL/kg,此狀態(tài)下,既避免了清醒穿刺增加患者的焦慮、恐懼情緒,又提高了穿刺的成功率。

        表7 術(shù)后患者追加鎮(zhèn)痛藥物情況分析(n=30,α=0.05)

        表8 兩兩比較分析(n=30,α=0.017)

        超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(QLB)是2007年由Blanco提出并報(bào)道[4]的一種新的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法,是在超聲引導(dǎo)下TAPB的基礎(chǔ)上提出來(lái)的,但是局麻藥物的注射作用部位不同。根據(jù)不同的鎮(zhèn)痛要求,有三種不同的穿刺入路Q(chēng)LB1、QLB2、QLB3也有報(bào)道稱(chēng)超聲引導(dǎo)下有四種入路[5],QLB1與QLB2入路主要用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,QLB3入路主要用于下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,本研究使用的是QLB2穿刺入路,報(bào)道稱(chēng)采用此入路測(cè)出平面為T(mén)7-L1[6],研究表明胸腰筋膜內(nèi)走行有交感神經(jīng)纖維,腰方肌阻滯時(shí),局麻藥物通過(guò)胸腰筋膜擴(kuò)散,抑制交感神經(jīng),緩解內(nèi)臟疼痛,本研究得出超聲引導(dǎo)下QLB較超聲引導(dǎo)下TAPB能提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,研究表明在直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中超聲引導(dǎo)下QLB可明顯減少經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意,提高患者的舒適度,并且本研究也得出超聲引導(dǎo)下QLB與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛相比較,惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低,提高患者滿(mǎn)意度。但是超聲引導(dǎo)下QLB也可能存在一些風(fēng)險(xiǎn),核磁成像顯示,超聲引導(dǎo)下QLB,部分局麻藥物可以擴(kuò)散到椎旁[7],有報(bào)道[8]婦科腹腔鏡手術(shù)行超聲引導(dǎo)下QLB1,術(shù)后出現(xiàn)髂腰肌、股四頭肌肌力的下降,亦有報(bào)道稱(chēng)[9]全胃、部分結(jié)腸切除行超聲引導(dǎo)下QLB2,阻滯后30-40 min,患者出現(xiàn)明顯的血壓下降、心率增快,操作時(shí)也有刺傷腹腔臟器的風(fēng)險(xiǎn),本研究未出現(xiàn)以上相關(guān)問(wèn)題,可能跟本研究樣本量有關(guān),在本研究課題中,穿刺均由操作熟練的麻醉科主治醫(yī)師完成,并常規(guī)備用脂肪乳,應(yīng)對(duì)局麻藥物的毒性反應(yīng),Q組和T組的共60例試驗(yàn)對(duì)象無(wú)1例出現(xiàn)局麻藥物中毒的不良事件發(fā)生。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下QLB2在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛中可提供有效的鎮(zhèn)痛效果,降低惡心嘔吐的發(fā)生,提高了患者的滿(mǎn)意度。

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