秦江霞

人工流產(chǎn)是避孕失敗的常用補(bǔ)救措施，但是即使是一種微創(chuàng)手術(shù)，也會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定的損傷，且術(shù)后患者機(jī)體抵抗力下降，容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)不良，主要臨床表現(xiàn)為大量陰道出血和/或長(zhǎng)期淋漓不盡的陰道少量出血[1-2]。目前，臨床上對(duì)于人工流產(chǎn)患者，主要給予抗感染、預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，然而隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步及治療模式的轉(zhuǎn)變，如何有效促進(jìn)人流術(shù)后患者子宮內(nèi)膜修復(fù)成為研究熱點(diǎn)。屈螺酮炔雌醇是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型調(diào)整月經(jīng)周期的藥物，其中的炔雌醇為人工合成的高效雌激素，可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖，從而修復(fù)子宮內(nèi)膜，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮、間質(zhì)、腺體、血管的修復(fù)[3-5]，本研究通過(guò)觀察屈螺酮炔雌醇片對(duì)人工流產(chǎn)孕婦子宮血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)膜微血管密度的影響，旨在為促進(jìn)人工流產(chǎn)患者康復(fù)提供依據(jù)，現(xiàn)研究如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取2016年1月—2017年10月我院收治的140例人工流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡在18～35歲之間；2.平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)40～60天，彩超顯示宮內(nèi)早孕；3.經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)；4.無(wú)人工流產(chǎn)禁忌癥，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)性生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.患有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或合并惡性腫瘤者；2.合并神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病不能配合治療；3.對(duì)本次研究藥物嚴(yán)重過(guò)敏者；4.近3個(gè)月采用抗生素或中藥治療疾病者；5.合并血液病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和自身免疫性疾病。將上述研究對(duì)象隨機(jī)分為2組。術(shù)后給予屈螺酮炔雌醇片口服治療者為屈螺酮炔雌醇片組，對(duì)照組給予安慰劑。對(duì)照組年齡22～35歲，平均(28.1±5.5)歲，停經(jīng)時(shí)間45～60 d，平均(51.8±5.3)d，孕次1～3次，平均(2.0±0.4)次，流產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.3±0.2)次；觀察組年齡24～33歲，平均(28.2±5.4)歲，停經(jīng)時(shí)間41～59 d，平均(52.2±5.1)d，孕次1～3次，平均(1.9±0.5)次，流產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.2±0.2)次。兩組患者上述指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

二、治療方法

所有研究對(duì)象人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始給予甲硝唑片(生產(chǎn)廠家：康美藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44024120，規(guī)格：0.2克/片)口服，0.4 克/次，3次/d、新生化顆粒(生產(chǎn)廠家：江蘇仁壽藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20163013，規(guī)格：9克/袋)口服，9 克/次，3 次/d。屈螺酮炔雌醇片組給予屈螺酮炔雌醇片(德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080085)口服治療，每日2片，分2次于8：00和20:00溫開(kāi)水送服，連續(xù)服用3天，如48小時(shí)后出血量仍未減少，則改為每8小時(shí)口服1片至止血。出血停止后逐漸減量，每3天減1片，逐漸減至1片/d，共用藥21 d后停藥。下次月經(jīng)來(lái)潮如經(jīng)量正常，則于第5天給予1片/d單次口服，如月經(jīng)量多，則于第3天起給予2片/d，分2次口服，連服3 d，改為1片/d單次口服，共服用21天。對(duì)照組給予安慰劑，共服用21天。

三、觀察指標(biāo)

1.記錄兩組患者人工流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況，包括：陰道流血時(shí)間、陰道流血量以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2.治療前與治療3個(gè)月后，采用美國(guó)GEVOLUSONE10超聲診斷儀，用HD15顯像經(jīng)腹部于宮頸-宮體交界處尋找子宮動(dòng)脈，啟動(dòng)多普勒脈沖模式并將圖像調(diào)至最清晰狀態(tài)，校準(zhǔn)血流方向與聲束夾角在50°～60°之間。記錄3～5個(gè)相對(duì)清晰的血流頻譜圖像并采用自動(dòng)計(jì)算程序生成子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、血流量(blood flow volume,PBF)及血流峰值速度(blood flow peak velocity,Vmax)。

3.治療前與治療3個(gè)月后，子宮內(nèi)膜微血管密度則于診斷性刮宮的方式下進(jìn)行子宮內(nèi)膜的收集，刮取子宮內(nèi)膜組織后，采用10%甲醛固定后，制成石蠟切片，鏡下觀察子宮內(nèi)膜微血管密度(microvessel density,MVD)。

4.充分消毒后，于肘正中靜脈采集患者晨起空腹靜脈血4 ml，置于未加抗凝劑的潔凈玻璃試管內(nèi)，靜置30 min，3 000 r/min離心10 min(離心半徑8 cm)分離血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)含量、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和部分凝血酶時(shí)間(partial thromboplastin time，APTT)，試劑由美國(guó)Thermo Fisher 公司提供，同時(shí)整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)中的檢測(cè)方法進(jìn)行操作。

結(jié) 果

一、兩組患者人工流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況比較

屈螺酮炔雌醇片組患者陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，陰道流血量少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、兩組患者治療前后的子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者PI、RI、PBF、Vmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，屈螺酮炔雌醇片組PI、PBF、Vmax高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、兩組患者治療前后MVD、Hb、PT和APTT比較

治療前，兩組患者后MVD、Hb、PT和APTT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，屈螺酮炔雌醇片組MVD、Hb、APTT高于對(duì)照組，PT低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者人工流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 1 Comparison of postoperative recovery of induced abortion in two groups

Note：Compared to the control group,*P<0.05

表2 兩組患者治療前后子宮血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

Note：Compared to the control group,*P<0.05

表3 兩組患者治療前后MVD、Hb、PT和APTT比較

Note：Compared to the control group,*P<0.05

討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及人們思想的轉(zhuǎn)變，中國(guó)女性人工流產(chǎn)術(shù)發(fā)生率出現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性人工流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)29.0%，重復(fù)人工流產(chǎn)(流產(chǎn)次數(shù)≥2次)發(fā)生率高達(dá)5.0%[6-7]，成為避孕失敗和終止非意愿妊娠的首選補(bǔ)救措施。研究表明[8]，合適的子宮內(nèi)膜厚度是月經(jīng)量正常并能成功妊娠的重要條件之一，人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜基底層再生出功能層，形成新的內(nèi)膜組織，子宮的修復(fù)才得以完成，而子宮修復(fù)不良會(huì)造成引起的月經(jīng)周期紊亂(月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間晚、月經(jīng)不規(guī)律等)，嚴(yán)重者不利于受精卵著床導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，人工流產(chǎn)術(shù)后即使子宮內(nèi)膜有適宜厚度但內(nèi)膜血流較差，也同樣導(dǎo)致不能受孕，而人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)吸宮等手術(shù)操作會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜及生殖道造成損傷導(dǎo)致粘膜損傷，如果傷及內(nèi)膜的基底層及其血管會(huì)造成基底層的血供不良，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律，經(jīng)期延長(zhǎng)，出血量增多，甚至陰道大量出血，久之可導(dǎo)致患者貧血，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生失血性休克[10-11]。

目前，臨床上對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后患者主要采用抗生素，如替硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林等進(jìn)行抗感染治療，對(duì)于子宮內(nèi)膜修復(fù)研究報(bào)道較少。屈螺酮炔雌醇是由屈螺酮與炔雌醇組成的復(fù)方制劑，其中屈螺酮是一種具有抗鹽皮質(zhì)激素活性的新型合成孕激素，炔雌醇為人工合成的高效雌激素，本研究將其用于人工流產(chǎn)患者，結(jié)果顯示觀察組患者陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，陰道流血量顯著少于對(duì)照組，提示屈螺酮炔雌醇能夠快速止血，促進(jìn)患者康復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道[12]基本一致。子宮螺旋動(dòng)脈是子宮動(dòng)脈的終末支，是營(yíng)養(yǎng)子宮內(nèi)膜的主要血管，其正常生成、重建、舒張以及適度的血管通透性與子宮內(nèi)膜良好的容受性具有相關(guān)性，而人工流產(chǎn)過(guò)程中傷及子宮螺旋動(dòng)脈，造成該動(dòng)脈血運(yùn)出現(xiàn)異常，引起基底層血供不良，從而抑制內(nèi)膜腺體增生，不利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)[13]。搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)可以間接反映卵巢間質(zhì)的灌注情況，該值越低說(shuō)明卵巢間質(zhì)的血流越豐富。血管形成的兩種主要方式是血管發(fā)生和血管形成，微血管密度能夠反映血管發(fā)生及子宮內(nèi)膜生成，子宮內(nèi)膜組織中 MVD值越高提示新生毛細(xì)血管越豐富，新生血管增多可組織修復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)[14-15]。本研究中應(yīng)用屈螺酮炔雌醇的觀察組患者搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)顯著改善，提示屈螺酮炔雌醇可能通過(guò)降低動(dòng)脈血流助力、改善微循環(huán)，促進(jìn)其子宮內(nèi)膜的修復(fù)及子宮內(nèi)膜腺體增生增厚，減少陰道出血。分析其作用機(jī)制，可能與雌激素與孕激素作為雌性動(dòng)物卵巢主要分泌性激素，子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生與凋亡與雌激素、孕激素水平具有相關(guān)性，孕激素缺乏，子宮內(nèi)膜受到單一雌激素的長(zhǎng)期刺激，腺體持續(xù)增生，并導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織脆弱，容易產(chǎn)生雌激素撤退性出血或突破性出血，而研究表明[16-17]，屈螺酮接近于內(nèi)源性雌激素，具有孕激素的生物活性，可對(duì)抗雄激素、鹽皮質(zhì)激素生理功能，可促進(jìn)雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，并使子宮內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細(xì)胞，從而增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性，減少出血。應(yīng)用屈螺酮炔雌醇片可使雌激素和孕激素聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到快速止血的目的，同時(shí)可少量補(bǔ)充外源性的雌激素和孕激素成分，還可促進(jìn)子宮的生長(zhǎng)發(fā)育[18-19]。此外，研究中還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用屈螺酮炔雌醇的觀察組患者Hb、凝血指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，表明屈螺酮與炔雌醇通過(guò)不同作用機(jī)制，改善了凝血指標(biāo)，具有良好的止血效果。但本研究仍存在不足，如納入樣本少，且未對(duì)藥物安全性、長(zhǎng)期療效進(jìn)行觀察，結(jié)果還需更多大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，屈螺酮炔雌醇通過(guò)影響人工流產(chǎn)手術(shù)患者子宮血流動(dòng)力學(xué)及子宮內(nèi)膜微血管密度，能夠快速止血，促進(jìn)患者康復(fù)。