尹聰 白文佩

隨著越來越多的女性對健康體檢認(rèn)識提高，超聲提示絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜增厚(≥5 mm)患者也日益增多。為探討絕經(jīng)后女性患者臨床特點(diǎn)及病理類型，分析子宮內(nèi)膜病變的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，本研究對近年來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦科病房收治的523例絕經(jīng)后超聲提示子宮內(nèi)膜增厚患者的子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)分析。

對象與方法

一、對象

2017年1月—2018年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦科住院的絕經(jīng)后超聲提示子宮內(nèi)膜增厚(≥5 mm)患者523例，其中有臨床癥狀者(陰道出血或排液)占45.1%(236/523)，無癥狀者占54.9%(287/523)。所有患者均行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮，并獲得病理診斷。入組患者均無激素替代治療或乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬史。

二、方法

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚是指圍絕經(jīng)期婦女停經(jīng)1年以上，超聲提示子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm。按子宮內(nèi)膜病變性質(zhì)將患者分為良性增生組和癌前病變組。

2.指標(biāo)分析：比較兩組患者絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、有無癥狀、BMI、子宮內(nèi)膜厚度、合并高血壓、合并糖尿病等情況，并分析子宮內(nèi)膜惡性病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.病理診斷結(jié)果

523例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者病理診斷結(jié)果包括正常子宮內(nèi)膜24例(4.6%)、子宮內(nèi)膜息肉268例(51.2%)、子宮內(nèi)膜炎44例(8.4%)、粘膜下子宮肌瘤16例(3.1%)、宮腔粘連53例(10.1%)、良性子宮內(nèi)膜增生89例(17.0%)、非典型子宮內(nèi)膜增生13(2.5%)、子宮內(nèi)膜癌16例(3.1%)。其中有陰道出血或排液癥狀者236例，其中非典型增生11例、子宮內(nèi)膜癌13例。無癥狀者287例，其中非典型增生2例、子宮內(nèi)膜癌3例。

2.不同病理類型一般資料的比較

將不同病理結(jié)果分為正常/良性組(494例)和癌前病變/癌變組(29例)，對這兩組患者的一般情況進(jìn)行比較。兩組在絕經(jīng)年限、BMI、有陰道出血或排液癥狀、內(nèi)膜厚度≥10 mm、合并高血壓等方面有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

VariableBenignHyperplasiaPrecancerousLesionAge(Years)59.0±3.859.5±5.8Menopausal age(Years)51.1±2.152.2±3.5Menopause years (years) 7. 9±2.68.7±3.3?BMI(kg/m2)22.7±4.825.3±6.1?Vaginal hemorrhage or drainage212(42.9)24(82.8)?Combined hypertension59(12.8)29(46.8)?Combined Diabetes51(11.1)9(14.5)Endometrial thickness(mm) 9.3±0.310.2±1.4?Endometrial thickness≥10mm80(17.4)16(55.2)?

*Comparison of two groups，P<0.05

3.子宮內(nèi)膜惡性病變相關(guān)因素的Logistic多因素分析

以絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚是否為惡性病變?yōu)閼?yīng)變量，以絕經(jīng)年限、BMI≥25、有陰道出血或排液癥狀、內(nèi)膜厚度≥10 mm、合并高血壓為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示， BMI≥25、有陰道出血或排液癥狀、內(nèi)膜厚度≥10 mm是子宮內(nèi)膜惡性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0. 05) 。見表2。

表2子宮內(nèi)膜惡性病變相關(guān)因素的多因素分析

Table2Multivariate Analysis of Related Factors of Malignant Endometrial Lesions

Independent VariableOR95%CIMenopause years0.320.12～1.27BMI(kg/m2)1.011.01～1.27Vaginal hemorrhage or drainage2.532.39～3.01Endometrial thickness≥10mm2.951.12～7.20Combined hypertension0.190.12～1.72

討 論

1.絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者病因分析

文獻(xiàn)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜厚度<10 mm絕經(jīng)后患者發(fā)生子宮內(nèi)膜惡變幾率較小[1][2]，因此本研究選取子宮內(nèi)膜厚度≥10 mm為厚度界值。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚中良性病變占88.1%。與文獻(xiàn)一致[3]。大多為良性病變，但仍有11.9%的惡變風(fēng)險(xiǎn)，因此對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者應(yīng)提高警惕。子宮內(nèi)膜增厚合并陰道出血或排液者，惡性病變者占10.2%。有研究表明，絕經(jīng)后陰道流血的女性內(nèi)膜惡變和癌前病變的比例為8-10%[4][5]，本研究與之相符。因此在絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者中若有臨床癥狀，需更加引起重視。

2.惡性病變的高危因素分析

有研究報(bào)告高體重指數(shù)、初潮早、絕經(jīng)晚、未生育、肥胖、2型糖尿病、高血壓等因素是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素[6]。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)年限長、BMI≥25、有陰道出血或排液癥狀、內(nèi)膜厚度≥10 mm、合并高血壓的患者惡性病變發(fā)生率顯著上升，與文獻(xiàn)一致。而BMI≥25、有陰道出血或排液癥狀、內(nèi)膜厚度≥10 mm是子宮內(nèi)膜惡性病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，合并高危因素的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者發(fā)生癌變風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)積極檢查，達(dá)到早診早治。

本研究發(fā)現(xiàn)對于無癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者，惡性病變占1.7%。2014年一項(xiàng)前瞻性研究中，268例內(nèi)膜厚度>4 mm的絕經(jīng)后無癥狀女性，內(nèi)膜癌占1.4%，不典型增生占1.1%。對于內(nèi)膜厚度<10 mm的患者，無一例不典型增生或惡變[7]。2010年SOGC指南建議無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的絕經(jīng)后婦女不應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣，子宮內(nèi)膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性的發(fā)現(xiàn)，例如血管形成增加、子宮內(nèi)膜不均勻、顆粒狀流體、子宮內(nèi)膜厚度超過11 mm，應(yīng)該轉(zhuǎn)診到婦科醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。因此目前對絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚進(jìn)行活檢的界值仍有爭議。宮腔鏡應(yīng)用于絕經(jīng)后女性，子宮穿孔等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而如何選擇一個(gè)平衡點(diǎn)，對于良性內(nèi)膜病變密切隨訪，又不遺漏惡性病變可能的患者，也是本研究的一個(gè)初衷。對于無癥狀的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者來說，目前有10 mm、11 mm、15 mm等多種手術(shù)取內(nèi)膜的厚度界值，目前較多采用11 mm[8]。

而有文獻(xiàn)指出以5 mm作為臨界值，可能不適合Ⅱ型內(nèi)膜癌的評估和預(yù)測，僅有72.4%的Ⅱ型內(nèi)膜癌患者內(nèi)膜厚度>5 mm，27.6%的患者內(nèi)膜厚度≤5 mm或內(nèi)膜線不清，其中8.6%的患者超聲未能發(fā)現(xiàn)任何異常，因此，內(nèi)膜厚度不應(yīng)該作為Ⅱ型內(nèi)膜癌患者的預(yù)測指標(biāo)[9-10]。對于II型子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)測指標(biāo)或高危因素，有待于進(jìn)一步大樣本的研究。

那么，宮腔細(xì)胞學(xué)檢查用于初篩子宮內(nèi)膜癌的可行性如何？研究顯示，宮腔細(xì)胞學(xué)檢查對于診斷子宮內(nèi)膜癌和不典型增生的準(zhǔn)確度和敏感度均較理想[11]。但是由于宮腔細(xì)胞學(xué)不能提供組織學(xué)診斷中極其重要的內(nèi)膜腺體形態(tài)、腺體和間質(zhì)的比例等。因此，宮腔細(xì)胞學(xué)檢查仍不能替代組織病理診斷，并且缺乏細(xì)胞學(xué)家一致認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)，使得子宮內(nèi)膜癌的宮腔細(xì)胞學(xué)篩查尚未得到業(yè)界的廣泛認(rèn)可和推廣使用[12]。

因此，重視子宮內(nèi)膜癌的高危因素，進(jìn)行必要的宮腔鏡檢查及早發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變同時(shí)減少無子宮內(nèi)膜病變患者的有創(chuàng)操作，從而減少患者的痛苦及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對患者及社會有重要的意義。