韓娜 徐相蓉 林力孜 劉玨 劉崢 任正洪 羅樹生 王海俊

《中國流動人口發(fā)展報(bào)告2017》顯示，截至2016年末，我國流動人口總量為2.45億人，超過總?cè)丝诘牧种籟1]。北京作為超大型城市，吸引大量的流動人口，是全國流動人口三大聚集區(qū)之一。通州區(qū)地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，是北京市中心區(qū)流動人口向郊區(qū)分散的重點(diǎn)，《2017年北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示2016年常住外來人口數(shù)量占到通州區(qū)總?cè)丝跀?shù)量的39.9%[2]。我國流動人口以年輕勞動力為主，人口流動模式多以核心家庭為單位進(jìn)行遷移，其中流入人口的女性多處于婚育期。然而，流動人口的孕產(chǎn)婦保健等公共衛(wèi)生服務(wù)利用水平明顯低于城市常住人口[3]。孕產(chǎn)婦的保健水平是衡量一個國家和地區(qū)衛(wèi)生保健水平的重要指標(biāo)，不僅影響到社會和諧與發(fā)展，而且關(guān)系到人口素質(zhì)的提高。因此，本研究擬通過比較北京市通州區(qū)戶籍和流動人口孕產(chǎn)婦的孕期保健服務(wù)的利用情況和分娩結(jié)局的差異，在北京流動人口比例較高的情形下，發(fā)現(xiàn)流動人口孕產(chǎn)婦管理的主要問題，為完善和制定流動人口的孕產(chǎn)婦保健工作的政策提供科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

采用基于醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的回顧性隊(duì)列研究，對通州區(qū)2013年1月—2017年12月期間分娩的孕婦信息進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①單胎妊娠；②2013—2017年在北京市通州區(qū)建檔、產(chǎn)檢且分娩者。所需資料由區(qū)信息管理人員通過孕產(chǎn)婦身份證號將2013—2017年建立的圍產(chǎn)檔案與分娩記錄進(jìn)行連接，并排除多胎孕婦，共有61 222例單胎孕婦記錄，再與門診產(chǎn)檢信息庫進(jìn)行連接，排除關(guān)鍵信息不完整孕婦1 941例，最終納入59 281例單胎孕婦進(jìn)行分析。本研究所有信息由通州區(qū)婦幼保健院信息管理人員從醫(yī)院電子信息系統(tǒng)中導(dǎo)出，刪去所有可識別的個人信息，提供所需變量用于本項(xiàng)研究。研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

二、方法

通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集孕婦的相關(guān)資料，內(nèi)容包括：①社會人口學(xué)特征(年齡、受教育程度、職業(yè)、民族、居住地等)；②既往史(自然流產(chǎn)史、藥物及人工流產(chǎn)史等)；③本次妊娠情況(孕次、產(chǎn)次、建冊孕周、首檢孕周、產(chǎn)檢次數(shù)、是否增補(bǔ)葉酸、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)后訪視、隨訪次數(shù)等)；④新生兒情況(新生兒結(jié)局、阿氏評分、新生兒性別和身高體重等)。

1.變量相關(guān)定義：本研究流動人口孕產(chǎn)婦定義為非北京市戶籍，且以工作、生活為目的居住在北京的孕產(chǎn)婦。本研究中戶籍人口指孕產(chǎn)婦為北京戶籍，無論配偶是否北京戶籍；配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動指孕產(chǎn)婦為外省戶籍、配偶為京籍；流動人口指夫妻雙方均為外省戶籍。根據(jù)2017年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》[4]中的相關(guān)內(nèi)容確定本文中孕產(chǎn)婦保健管理指標(biāo)，包括母子健康檔案建立孕周、首次產(chǎn)檢孕周、產(chǎn)檢次數(shù)和產(chǎn)后訪視次數(shù)。

結(jié) 果

一、研究對象一般特征

在納入的59 281例單胎孕婦中，戶籍人口有25 051例(占42.3%)，配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動的有9 017例(占15.2%)，流動人口有25 213例(占42.5%)。三組孕婦平均生育年齡分別是(29.0±18.1)歲、(28.0±4.1)歲、(29.0±7.3)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。三組孕婦學(xué)歷均以本科及以上居多(62.5%、62.4%和63.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。戶籍人口組有職業(yè)、民族是漢族的比例均高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。戶籍人口組和配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動組的初次懷孕、初產(chǎn)婦和使用葉酸的比例均高于流動人口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。流動人口組的自然流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)均高于其余兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

二、孕產(chǎn)期保健服務(wù)利用情況

戶籍人口組、配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動組孕早期建立北京市母子健康檔案，首次產(chǎn)檢是在孕早期、產(chǎn)檢次數(shù)>8次和產(chǎn)后訪視次數(shù)≥2次的比例均高于流動人口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

三、分娩結(jié)局

三組孕婦分娩機(jī)構(gòu)以二級醫(yī)院居多(分別是74.3%，79.2%和78.4%)，其中戶籍人口組和配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動組在三級醫(yī)院分娩的比例高于流動人口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。戶籍人口組自然產(chǎn)比例低于其他兩組，剖宮產(chǎn)比例高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。流動人口組自然產(chǎn)比例高于其他兩組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動組正常產(chǎn)比例高于其他兩組，早產(chǎn)和過期產(chǎn)均低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。三組孕婦圍產(chǎn)兒結(jié)局之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。戶籍人口組的新生兒為低出生體重和巨大兒的比例高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見表3。

表1 2013—2017年北京市通州區(qū)不同戶籍孕婦的基本情況[n(%)]Table 1 Characteristics of pregnant women with different household registration in Tongzhou District, Beijing, 2013-2017 [n(%)]

*Note:Comparedamong the three groups,P<0.001.

表22013—2017年北京市通州區(qū)不同戶籍孕婦的孕產(chǎn)期保健服務(wù)利用情況[n(%)]

Table2Utilization of maternal and child health care services for pregnant women with different household registration in Tongzhou District, Beijing, 2013-2017[n(%)]

VariablesRegistered population(N=25 051)Floating pregnant woman whose spouse is registered(N=9 017)Floating population(N=25 213)Gestational week ? First trimester(≤12 weeks)19 252(79.6)7 432(83.9)15 239(62.2) Second trimester(13～28 weeks)1 933(8.0)1 047(11.8)5 409(22.0) Third trimester(>28 weeks)2 999(12.4) 384(4.3)3 867(15.8)First production inspection? First trimester(≤12 weeks)12 794(55.6)4 741(53.8)10 391(44.5) Second trimester(13～28 weeks)9 340(40.6)3 760(42.7)11 078(47.4) Third trimester(>28 weeks) 862(3.7) 308(3.5)1 889(8.1)Frequency of antenatal examination? ≤44 740(19.9)1 654(18.3)5 654(23.6) 5～84 562(19.2)1 750(19.3)5 603(23.3) >814 468(60.9)5 657(62.4)12 742(53.1)Postpartum visits? 05 156(20.6) 754(8.4)12 980(51.5) 12 377(9.5) 814(9.0)2 257(9.0) ≥217 518(69.9)7 449(82.6)9 976(39.5)

*Note:Comparedamong the three groups,P<0.001.

表3 2013—2017年北京市通州區(qū)不同戶籍孕婦的分娩結(jié)局[n(%)]

*Comparedamong the three groups,P<0.001;**Comparedamong the three groups,P<0.05.

討 論

《中國婦女發(fā)展綱要(2011—2020年)》中明確指出要加強(qiáng)流動?jì)D女衛(wèi)生保健服務(wù)。完善流動?jì)D女管理機(jī)制和保障制度，逐步實(shí)現(xiàn)流動?jì)D女享有與流入地婦女同等的衛(wèi)生保健服務(wù)[5]。隨著北京市經(jīng)濟(jì)發(fā)展，越來越多的流動人口進(jìn)入北京居住，流動人口孕產(chǎn)婦作為孕產(chǎn)婦服務(wù)管理的弱勢群體受到了關(guān)注。為了解流動人口孕產(chǎn)婦的保健現(xiàn)狀，本研究采用回顧性隊(duì)列研究，共納入59 281例單胎孕婦進(jìn)行分析，通過分析發(fā)現(xiàn)流動人口孕產(chǎn)婦管理的薄弱環(huán)節(jié)，提出相應(yīng)管理對策，做到加強(qiáng)對流動孕產(chǎn)婦的管理如及時(shí)建立孕冊和規(guī)范產(chǎn)前檢查，提高早孕健康率和醫(yī)院管理率，從而提高孕產(chǎn)婦保健管理水平。

本研究結(jié)果表明孕婦為戶籍人口組有職業(yè)、民族是漢族、本次懷孕為第一次、初產(chǎn)婦和使用葉酸的比例高于流動人口組；但是流動人口組的自然流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)均高于其余兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中流動孕婦主要來自河北省、河南省、黑龍江省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)和安徽省等地，相較而言經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，衛(wèi)生保健的意識較為薄弱。

北京市自2011年10月起為孕產(chǎn)婦免費(fèi)建立《北京市母子健康檔案》(以下簡稱“建冊”)。本研究發(fā)現(xiàn)北京市通州區(qū)三組孕婦孕早期建冊率分別為79.6%、83.9%、62.2%，高于2009—2011年北京市東城區(qū)及2013—2015年北京市西城區(qū)的孕早期建冊率(33.1%和61.9%)[6-7]，說明這一政策在北京逐漸得到推廣。但流動人口孕產(chǎn)婦組建冊率低于其他兩組，提示流動人口的孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)利用情況仍需提高。此外，2017年《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》明確規(guī)定在孕13周之前為孕婦進(jìn)行第一次產(chǎn)前檢查。城市孕產(chǎn)婦至少接受8次產(chǎn)前檢查，農(nóng)村孕產(chǎn)婦至少接受5次產(chǎn)前檢查[4]。本研究中三組孕婦孕早期首檢率分別為55.6%，53.8%和44.5%，戶籍人口組和配偶戶籍孕產(chǎn)婦流動組早孕建卡率低于其他研究(75.1%～94.4%)[8-10]，流動人口組早孕建卡率與其他研究較為一致(24.0%～48.6%)[8-10]。產(chǎn)檢5次及以上分別為80.1%、81.7%和76.4%，均高于第5次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果69.1%[11]。一方面，夫妻雙方均為外省戶籍的流動孕婦主動尋求孕期保健的意識普遍較弱；另一方面，相較城市戶籍人口，流動孕婦的婦幼保健知識獲取途徑較為滯后，難以及時(shí)掌握婦幼保健機(jī)構(gòu)的供給服務(wù)[12]。這也提示婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)流動人口孕婦的管理，提供及時(shí)有效的婦幼保健服務(wù)。

產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后保健服務(wù)是保障孕產(chǎn)婦、新生兒的健康的重要手段，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后康復(fù)及新生兒的健康成長。本研究中三組孕婦產(chǎn)后訪視≥2次占比分別是69.9%、82.6%和39.6%，其中流動人口組有51.5%沒有產(chǎn)后訪視，與先前的研究較為一致[6，9]。一方面，婦保工作人員不足，工作量大，不能做到及時(shí)入戶，導(dǎo)致產(chǎn)后訪視及時(shí)率普遍不高；另一方面，流動孕產(chǎn)婦產(chǎn)后休養(yǎng)流動性大、選擇多樣，可能導(dǎo)致部分產(chǎn)婦的休養(yǎng)地在轄區(qū)外，無法從分娩醫(yī)院獲取產(chǎn)婦的隨訪信息。因此，針對孕婦尤其是流動人口孕婦的產(chǎn)后訪視工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

從分娩機(jī)構(gòu)和分娩方式來看，流動人口組選擇三級醫(yī)院的比例低于其他兩組，分娩方式選擇自然產(chǎn)的比例高于其他兩組。這可能與三級醫(yī)院的收費(fèi)高于一、二級醫(yī)院，剖宮產(chǎn)也高于自然產(chǎn)收費(fèi)有關(guān)。三組孕婦的剖宮產(chǎn)率高于劉建蒙等[13]報(bào)告的2008-2014年中國平均剖宮產(chǎn)率(32.7%)。一方面，婦幼機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦普及不同分娩方式等健康教育知識；另一方面也應(yīng)提高其產(chǎn)科服務(wù)能力和服務(wù)的可及性，優(yōu)化資源配置。

本研究妊娠結(jié)局情況分析表明，三組孕婦圍產(chǎn)兒結(jié)局之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；戶籍人口組的新生兒為低出生體重和巨大兒的比例高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與先前的研究不一致[9]。北京的流動人口以年輕人為主，可能存在“健康移民效應(yīng)”[14]，即流入人口通常身體健康及適應(yīng)能力較強(qiáng)，相比本地居民更加健康。

由此可見，夫妻雙方均為外省戶籍家庭的流動人口孕產(chǎn)婦是孕產(chǎn)期保健服務(wù)利用的弱勢群體，需重點(diǎn)關(guān)注，采取相應(yīng)的措施。第一，提高孕產(chǎn)期保健意識，加強(qiáng)其孕前健康教育及相關(guān)政策的普及，從而影響流動人口孕產(chǎn)婦對保健服務(wù)政策的知曉情況和態(tài)度，如使用手機(jī)APP和微信公眾號等進(jìn)行健康宣教。第二，加強(qiáng)信息化管理，提高流動人口孕產(chǎn)婦保健服務(wù)可及性，2011年北京市實(shí)施婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)二期建設(shè)，形成針對全生命周期開展服務(wù)與管理的婦幼保健信息系統(tǒng)，但還需進(jìn)一步完善信息，配備相應(yīng)的衛(wèi)生人力，對流動孕產(chǎn)婦進(jìn)行追蹤服務(wù)。第三，構(gòu)建政府多部門協(xié)作的服務(wù)體系，完善城市社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)制度，保證流動人口和戶籍孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

綜上所述，北京市通州區(qū)來自夫妻雙方均為外地戶籍家庭的流動孕產(chǎn)婦的保健質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，需通過開展各項(xiàng)孕產(chǎn)婦保健工作，落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)改善流動人口孕產(chǎn)婦的保健質(zhì)量，保障母嬰安全。