宗小芳 胡國(guó)華 曾繼紅 黃江菊 雷艷 康厚墉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶400016）

耳鳴發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尤其原發(fā)性耳鳴病因不明，導(dǎo)致相當(dāng)多患者治療效果欠佳。近年“耳鳴源于耳蝸，形成于中樞”的中樞化（重塑）機(jī)制的觀點(diǎn)受到較多認(rèn)可[1-2]。由于大腦皮層可塑性存在，耳鳴被中樞識(shí)別為不良聽(tīng)覺(jué)感知而誘導(dǎo)了大腦皮層的重塑，導(dǎo)致睡眠、注意力、情緒等一系列變化。音樂(lè)聆聽(tīng)（或音樂(lè)制作）激活情緒、注意力、認(rèn)知等的相關(guān)大腦皮層。它與耳鳴相反，對(duì)神經(jīng)生理重塑起到積極作用，在神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域得到較多的應(yīng)用[3]。音樂(lè)療法[4]是指在專業(yè)的音樂(lè)治療師的指導(dǎo)下，利用音樂(lè)或音樂(lè)元素治療軀體或精神疾病的治療方法，它整合了神經(jīng)科學(xué)，生物學(xué)，心理治療和音樂(lè)心理學(xué)方法和理論，逐漸成為具有循證依據(jù)的治療方法。在癡呆癥[5]、兒童青少年自閉癥[6]、慢性疼痛[7]等的管理中已取得成效。德國(guó)音樂(lè)治療研究中心[8]將音樂(lè)療法應(yīng)用于慢性耳鳴的治療中，開(kāi)發(fā)出一種新的耳鳴治療模型--海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法（Heidelberg Neuro-Music Therapy，HNMT）。開(kāi)展這種治療模式的國(guó)家主要是德國(guó)，治療由專業(yè)音樂(lè)治療師和心理治療師進(jìn)行，采用德語(yǔ)版耳鳴問(wèn)卷評(píng)分量表（Mini-Tinnitus Questionnaire，Mini-TQ）[9]來(lái)評(píng)估其療效。本文就海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法作一簡(jiǎn)要綜述。

1 海德堡耳鳴神經(jīng)音樂(lè)療法的神經(jīng)機(jī)制

海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法的理論基礎(chǔ)在于皮層的神經(jīng)生理可塑性[10-11]和耳鳴的心理因素理論[12]。聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的上行傳導(dǎo)通路與下行傳導(dǎo)通路異常及之間的網(wǎng)絡(luò)連接均參與耳鳴的發(fā)生[13]，聽(tīng)覺(jué)皮層與非聽(tīng)覺(jué)皮層的神經(jīng)性改變參與了耳鳴的維持以及耳鳴相關(guān)痛苦癥狀[14-15]。海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法中，音樂(lè)治療與心理干預(yù)技術(shù)互補(bǔ)，形成特定技術(shù)路線和框架結(jié)構(gòu)，整合了多種策略來(lái)管理患者的心理狀態(tài)并在此過(guò)程中恢復(fù)神經(jīng)生理重組，從而減輕耳鳴相關(guān)的惱人癥狀及降低對(duì)耳鳴的注意力（如圖1）。

圖1 皮層重塑生理網(wǎng)絡(luò)示意圖Fig.1 Schematic Diagram of Cortical Reorganisation Physiological Network

音樂(lè)療法對(duì)個(gè)體的心理生理影響主要包括注意力調(diào)節(jié)、情緒調(diào)節(jié)、認(rèn)知調(diào)節(jié)、行為調(diào)節(jié)和人際交流調(diào)節(jié)[16]，與耳鳴治療相關(guān)主要為前4位因素。當(dāng)患者對(duì)耳鳴的關(guān)注度越高時(shí)，耳鳴相關(guān)痛苦癥狀越嚴(yán)重，并降低其他皮層的功能。例如，Krick CM[17]發(fā)現(xiàn)對(duì)耳鳴關(guān)注度的增加往往犧牲一定視覺(jué)注意力，在視覺(jué)連續(xù)性能測(cè)試任務(wù)中，慢性耳鳴患者經(jīng)海德堡神經(jīng)音樂(lè)治療后任務(wù)的錯(cuò)誤率降低，同時(shí)fMRI發(fā)現(xiàn)角回的活性明顯增加。角回活性的增加代表了視覺(jué)注意力增強(qiáng)，證實(shí)了音樂(lè)治療可幫助慢性耳鳴患者把注意力從耳鳴感知轉(zhuǎn)移到視覺(jué)任務(wù)，從而減輕耳鳴痛苦癥狀。Schneider等[18]發(fā)現(xiàn)耳鳴患者顳中回灰質(zhì)體積明顯小于正常人，在單側(cè)耳鳴中同側(cè)顳中回灰質(zhì)體積小于對(duì)側(cè)，但顳中回灰質(zhì)體積縮小與耳鳴的發(fā)生的因果關(guān)系尚不清楚。對(duì)新近發(fā)生耳鳴的患者進(jìn)行海德堡神經(jīng)音樂(lè)治療后，其楔前葉、前額葉皮層誘導(dǎo)皮層灰質(zhì)增加，據(jù)此認(rèn)為皮層灰質(zhì)的改變與治療效果持久之間存在因果關(guān)系[19]。

大腦默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（the brain’s default-model network,DMN）包括前額葉皮層、后扣帶皮層、楔前葉及外側(cè)頂葉皮層，這些不同的子系統(tǒng)區(qū)域?qū)€(gè)體內(nèi)部心理狀態(tài)均有貢獻(xiàn)，包括對(duì)心理狀態(tài)的管理、情緒的調(diào)節(jié)和對(duì)過(guò)去與未來(lái)間的內(nèi)在預(yù)測(cè)[20]。在焦慮、抑郁等心理障礙的患者中DMN活性是減弱的[21]，而在伴耳鳴痛苦癥狀的耳鳴患者中也有這種現(xiàn)象[22]。Krick CM[23]的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，伴耳鳴相關(guān)痛苦癥狀的慢性耳鳴患者在海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法前后fMRI檢查發(fā)現(xiàn)DMN皮層活性增加，且該區(qū)域活性的增強(qiáng)和耳鳴痛苦癥狀評(píng)分降低正相關(guān)，而非治療對(duì)照組和正常組沒(méi)有上述變化。該研究表明DMN尤其是后扣帶回活性的增強(qiáng)是海德堡神經(jīng)音樂(lè)治療耳鳴的神經(jīng)基礎(chǔ)。這與神經(jīng)生理模型中前額葉皮層可能是耳鳴相關(guān)感知和情感相關(guān)調(diào)控中心一致[24]。

2 海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法的治療框架及實(shí)施辦法

海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法是將耳鳴的心理激活管理策略和特殊的音調(diào)發(fā)聲訓(xùn)練相整合，形成一種固定標(biāo)準(zhǔn)化的耳鳴治療訓(xùn)練方法，在管理患者心理狀態(tài)的同時(shí)，達(dá)到神經(jīng)生理重塑的目的。這種標(biāo)準(zhǔn)化的短期治療模式主要為連續(xù)5天9次50分鐘的訓(xùn)練治療，通常整個(gè)治療過(guò)程由專業(yè)的音樂(lè)治療師和心理治療師全程實(shí)施。治療模式[25]主要由4個(gè)不同的模塊組成，包括耳鳴咨詢服務(wù)、發(fā)聲共振訓(xùn)練、神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)皮層訓(xùn)練、耳鳴調(diào)節(jié)（包括放松訓(xùn)練、習(xí)服訓(xùn)練、壓力管理）。

2.1 耳鳴咨詢服務(wù)

該模式將耳鳴分為音調(diào)性或噪聲性耳鳴兩類。對(duì)于音調(diào)性耳鳴的患者，讓其描述自己的耳鳴音調(diào)，采用正弦波發(fā)生器將患者的耳鳴音調(diào)等效轉(zhuǎn)換為正弦波，這個(gè)等效耳鳴聲將被用在個(gè)性化音樂(lè)治療的具體模塊中。對(duì)于噪聲性耳鳴的患者，采用噪聲評(píng)估器匹配患者的主觀耳鳴。匹配完上述耳鳴聲音特性以后，再對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的綜合指導(dǎo)，以建立患者對(duì)耳鳴神經(jīng)模型的正確認(rèn)知，讓患者了解音樂(lè)治療潛在的神經(jīng)科學(xué)原理，把耳鳴看作是一種中性的、客觀存在的信號(hào)，增強(qiáng)患者進(jìn)行音樂(lè)治療的主觀能動(dòng)性及對(duì)耳鳴的自我管理意識(shí)。

2.2 共振訓(xùn)練

在音樂(lè)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，主動(dòng)發(fā)出與耳鳴音調(diào)類似或相關(guān)的聲音，同時(shí)使顱頸共振腔同步振動(dòng)，這種發(fā)聲振動(dòng)可以激活頭面部觸發(fā)點(diǎn)(Trigger point)調(diào)制耳鳴[26]、主動(dòng)掩蔽耳鳴、增加大腦血液循環(huán)。這種運(yùn)動(dòng)對(duì)耳鳴感知的影響可能是源于聽(tīng)覺(jué)核團(tuán)對(duì)聽(tīng)覺(jué)感知和體感輸入具有雙重整合作用[27]。

2.3 神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)皮層訓(xùn)練

該訓(xùn)練是由專業(yè)的音樂(lè)治療師彈奏一段頻率富集的音樂(lè)序列，這段音樂(lè)序列要包括在患者經(jīng)匹配過(guò)的耳鳴頻率范圍內(nèi)。然后讓患者仔細(xì)模仿、辨別這些音樂(lè)序列，音樂(lè)從兩個(gè)音調(diào)逐漸增加到多個(gè)音調(diào)。這種頻率辨別訓(xùn)練可以促進(jìn)患者進(jìn)行選擇性注意以及對(duì)情緒的調(diào)控。上述過(guò)程可能是通過(guò)聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練對(duì)皮層神經(jīng)元的重組調(diào)控實(shí)現(xiàn)的[28-29]，也可能是聽(tīng)覺(jué)皮層的側(cè)向抑制作用減弱了耳鳴區(qū)域皮層的神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)[19]。

共振訓(xùn)練和神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)皮層訓(xùn)練是也稱為主動(dòng)音樂(lè)療法，在專注的過(guò)程中患者可以主動(dòng)濾過(guò)不相關(guān)的信息，把注意力集中在相關(guān)的聲學(xué)刺激中。

2.4 耳鳴調(diào)節(jié)

耳鳴調(diào)節(jié)訓(xùn)練屬于被動(dòng)性音樂(lè)治療模式，它包括放松訓(xùn)練、習(xí)服訓(xùn)練、壓力管理。放松訓(xùn)練就是把音樂(lè)作為平靜的背景音樂(lè)，恢復(fù)自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)之間的平衡，將注意力從耳鳴中轉(zhuǎn)移出來(lái)，專注于身體的舒適性，讓患者把這種情形想象成愉快的事件，并把這種事件作為觸發(fā)刺激動(dòng)力，當(dāng)患者每次想象這種“幸福感”時(shí)，就觸發(fā)全身心的放松。背景音樂(lè)的音量根據(jù)不同個(gè)體的聽(tīng)力水平而定，設(shè)置為既能輕松聽(tīng)到音樂(lè)，又能清楚地聽(tīng)到治療師的指揮。習(xí)服訓(xùn)練：在放松練習(xí)的過(guò)程中，在治療師的指導(dǎo)下將耳鳴間斷的整合融入到背景音樂(lè)中。壓力管理則是患者根據(jù)自身的情況繪制一個(gè)“耳鳴圖”，在圖中確定出加重耳鳴的情形。在治療師指導(dǎo)下，這些情形被間斷地整合到放松訓(xùn)練中去，讓患者學(xué)會(huì)把這些不良情形與耳鳴解偶聯(lián)。

2.5 具體治療計(jì)劃安排如表1

表1 治療時(shí)間計(jì)劃表Table 1 Treatment Schedule

3 海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法的療效

Argstatter等[25]、[30-31]的多項(xiàng)臨床研究在海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法治療慢性耳鳴相關(guān)痛苦癥狀方面取得相當(dāng)?shù)某尚?，從入院時(shí)、出院時(shí)到最后隨訪時(shí)（隨訪時(shí)間：1.1-5.4年，平均2.65年）其Mini-TQ[9]分別為11.9±4.9、8.0±4.8和7.4±5.2，說(shuō)明無(wú)論從短期耳鳴痛苦的減輕和長(zhǎng)期療效穩(wěn)定性都支持這種治療方法的有效性[32]；從患者對(duì)治療方式的滿意度來(lái)看，87%患者對(duì)這個(gè)治療過(guò)程表示滿意或非常滿意，48%患者對(duì)長(zhǎng)期治療效果表示滿意，42%持保留態(tài)度，10%患者表示對(duì)效果不滿意；在選擇對(duì)耳鳴緩解有益的模塊中，66%選擇共振訓(xùn)練，61%選擇放松訓(xùn)練，56%選擇神經(jīng)聽(tīng)覺(jué)皮層訓(xùn)練，11%不認(rèn)為這些治療模塊有用。Grapp[33]對(duì)急性耳鳴的患者進(jìn)行這種短期治療方式，采用耳鳴損傷問(wèn)卷（Tinnitus Impairment Questionnaire,TBF-12,THI的德國(guó)版）[34]作為療效評(píng)估手段，治療前后平均得分從13.05減少為9.71；Krick[23]也對(duì)6周到12周內(nèi)新發(fā)的耳鳴患者進(jìn)行1周的海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法治療，治療組TQ得分明顯降低，而對(duì)照組無(wú)明顯變化，因此可以認(rèn)為這種短期、緊湊型的治療方法在防止急性耳鳴慢性化轉(zhuǎn)變中也起到作用。

短期治療方式[32]從結(jié)束治療到長(zhǎng)期隨訪中，約71%患者沒(méi)有再進(jìn)行其他方式的治療，有一部分患者再次進(jìn)行2種及以上的治療，然而這兩組在最終隨訪時(shí)Mini-TQ評(píng)分并無(wú)顯著差異。在影響治療效果的因素中，女性、治療師與患者間良好的醫(yī)患關(guān)系和初始耳鳴相關(guān)痛苦高分者可以取得較好的治療效果。

4 海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法的優(yōu)勢(shì)和局限

以音樂(lè)為基礎(chǔ)的耳鳴聲治療方式有耳鳴習(xí)服療法(Tinnitus Retraining Therapy,TRT)[35]、切跡音樂(lè)療法(Tailor-Made Notched Music Treatment,TMNMT)[36]、耳鳴神經(jīng)音樂(lè)療法（Neuromonics Tinni tus Treatment,NTT）[37]。目前尚無(wú)設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)比較這些聲治療方式，雖然它們都在治療耳鳴的臨床研究中取得一定的療效，但哪一種聲治療方式效果更佳尚無(wú)結(jié)論。

海德堡神經(jīng)音樂(lè)治療模型與上述聲治療方法存在某些差異性，它將耳鳴看作與音樂(lè)刺激一樣，都是一種聽(tīng)覺(jué)感知。在海德堡音樂(lè)治療過(guò)程中，它將耳鳴整合到音樂(lè)可控的聲樂(lè)中，把主動(dòng)性音樂(lè)治療作為治療的主要部分。其特點(diǎn)包括訓(xùn)練患者積極面對(duì)耳鳴聲，將耳鳴聲整合到音樂(lè)中，并非被動(dòng)抑制或掩蓋耳鳴聲音；讓患者主動(dòng)參與到耳鳴控制的過(guò)程中，激發(fā)并增強(qiáng)患者內(nèi)在積極性和自信心。音樂(lè)療法使用與個(gè)體耳鳴頻率相匹配的特定的音調(diào)材料，針對(duì)正常聽(tīng)覺(jué)頻率訓(xùn)練而非聽(tīng)力損失或耳鳴頻率區(qū)域；治療的主要部分是主動(dòng)音樂(lè)治療，因此不用改變被動(dòng)音樂(lè)治療所使用的音樂(lè)；整個(gè)治療時(shí)間短而緊湊，不超過(guò)1周，大大增加了患者治療的可接受性。

雖然海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法整合了音樂(lè)和心理管理策略，由于是短期、緊湊型的主動(dòng)治療方式，并且該治療要求患者的聽(tīng)閾或助聽(tīng)聽(tīng)閾小于60dB HL，因此不能用于嚴(yán)重精神疾病的患者、嚴(yán)重聽(tīng)損患者（無(wú)法接收有效的聲音）與聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏的患者。雖然海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法在德國(guó)的研究機(jī)構(gòu)應(yīng)用取得了一定的成效，但是缺乏多中心研究數(shù)據(jù)，且具有較高的專業(yè)性要求，限制了臨床推廣應(yīng)用。