孫賀 朱旭

作者單位：114000 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻喉科

腭扁桃體（以下稱之為扁桃體）良性腫瘤臨床上較常見。淋巴組織結(jié)構(gòu)為主體的扁桃體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是粘膜一側(cè)表面由復(fù)層扁平上皮覆蓋，上皮向固有層內(nèi)陷形成10～30個分支的隱窩，隱窩周圍的固有層內(nèi)有大量彌散的淋巴組織及淋巴小結(jié)、內(nèi)含豐富的T細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞與朗格漢斯細(xì)胞，結(jié)構(gòu)中交織密集網(wǎng)狀血管神經(jīng)，位于呼吸道和消化道起始處很容易受到外環(huán)境刺激，對免疫反應(yīng)比較敏感，因此比較容易發(fā)生局部炎癥及腫瘤組織變化。扁桃體常見良性腫瘤主要包括扁桃體乳頭狀瘤、扁桃體纖維瘤、扁桃體脂肪瘤、扁桃體平滑肌瘤、扁桃體血管瘤、腺瘤、囊腫等，不同腫瘤的臨床表現(xiàn)也不同，主要為咽部異物感、不規(guī)律及程度不一的咽痛、咽部阻塞感及刺激性干燥及通過咽部神經(jīng)反射干擾產(chǎn)生胸悶氣短甚至心臟不適感。藥物不能根治良性腫物，因此手術(shù)切除具有臨床治療意義。以往對發(fā)生病變的扁桃體基本采用全切的方式，大部分健康扁桃體結(jié)構(gòu)隨腫瘤被永久性切除，根據(jù)保留扁桃體結(jié)構(gòu)功能及減少扁桃體全切后帶來的咽部異常感覺及異常心理感覺理念，我們采用切除部分扁桃體方式只將扁桃體良性腫瘤及周圍少部分扁桃體組織切除，使剩余扁桃體組織繼續(xù)健康存留，經(jīng)觀察這種手術(shù)方式具有比較明顯的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 —般資料選取2012年1月～2017年12月于本科室進(jìn)行手術(shù)切除的扁桃體良性腫瘤患者52例，均為單側(cè)發(fā)病，其中男39例，女13例，平均年齡49歲，排除慢性扁桃體炎患者，術(shù)前常規(guī)檢查均無手術(shù)禁忌證。扁桃體腫物均經(jīng)術(shù)中冰凍或術(shù)后病理診斷為扁桃體良性腫瘤，其中乳頭狀瘤39例，潴留囊腫10例，息肉3例。腫物位于扁桃體上極、中段者26例作為觀察組；腫物位于下極者26例作為對照組。

1.2 方法患者采用靜脈全麻，經(jīng)口插管，采用Davis開口器撐開口腔，手術(shù)均采用傳統(tǒng)剝離法切除扁桃體，根據(jù)患者的腫物根蒂位置確定切除范圍，手術(shù)過程中采用結(jié)扎及電凝方法充分止血，以防止術(shù)后繼發(fā)性出血。

觀察組暴露扁桃體后，檢查腫物根蒂部位置確定切除范圍，切開腭舌弓及腭咽弓至腫物根蒂部下方3mm，暴露扁桃體上極，剝離扁桃體被膜至根蒂部下方后，用長直角鉗橫斷扁桃體，用剪刀或刀沿著直角鉗表面切除腫物及部分扁桃體，剩余扁桃體采用4號線縫扎止血，術(shù)腔電凝徹底止血。

對照組暴露扁桃體后，切開腭舌弓及腭咽弓至三角襞上端，剝離扁桃體被膜到扁桃體下極，切除腫物及整個扁桃體，術(shù)腔電凝徹底止血。

1.3 觀察內(nèi)容手術(shù)時間是指從切開扁桃體黏膜開始至切除扁桃體并徹底止血；術(shù)中出血量是指手術(shù)完成后對吸引器吸出的血量和止血紗球進(jìn)行稱重估算；疼痛評分是指對患者術(shù)后24h采用VAS數(shù)字疼痛分級法評分；白膜脫落時間是指扁桃體窩白膜與術(shù)后復(fù)診觀察脫落時間[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無較大出血，術(shù)后均有疼痛，但能耐受，未使用止痛藥物，常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后均無全身不良反應(yīng)，1周后出院，術(shù)后觀察組于出院前拆線。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在疼痛評分上觀察組疼痛程度較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在恢復(fù)時間上觀察組較對照組恢復(fù)快，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、疼痛評分和白膜脫落時間比較

3 討論

以往對扁桃體腫瘤的報道多集中于扁桃體惡性腫瘤，對良性腫瘤的治療報道很少。良性腫瘤的發(fā)生多與局部刺激、慢性炎癥及病毒感染有關(guān)[2]，常為單側(cè)發(fā)病，以扁桃體上極、中段常見，下極較少，查體可見扁桃體表面有桑葚狀、荔枝狀、光滑囊性球狀等新生物，但最后確診仍靠病理診斷[3]。從本組資料可知扁桃體發(fā)生腫瘤以乳頭狀瘤最常見，囊腫次之，息肉最后。扁桃體剝離術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)，臨床上應(yīng)用廣泛，手術(shù)時間及術(shù)中出血量的統(tǒng)計因受術(shù)者技術(shù)水平及扁桃體血管變異等因素影響，觀察組雖然略優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。扁桃體切除最常見的并發(fā)癥就是創(chuàng)面出血，有研究統(tǒng)計扁桃體切除術(shù)后出血率約為0.98%～5.50%[4]，這與扁桃體豐富血管分枝有關(guān)，主要來自頸外動脈分支：腭降動脈、腭升動脈、面動脈扁桃體支、咽升動脈扁桃體支、舌背動脈扁桃體支。相對扁桃體上極結(jié)構(gòu)組織松軟、伸張彈性好的特點(diǎn)，扁桃體下極及蒂部組織致密、堅硬及彈性差，血管回彈自閉受限，更易發(fā)生創(chuàng)面出血，我們選擇切除扁桃體上、中部病變結(jié)構(gòu)避免了下極及蒂部相對粗大的血管被破壞，降低了術(shù)后出血的可能，同時采用縫扎殘余扁桃體，進(jìn)一步消除血管損傷創(chuàng)面，有效增強(qiáng)了止血效果；其次扁桃體上極及中段因組織松軟，易牽拉移動暴露，方便使用雙極電凝做創(chuàng)面處理，防止術(shù)后出血，我們統(tǒng)計的病例術(shù)后均未發(fā)生活動性出血。扁桃體全部切除的患者將喪失扁桃體全面功能，觀察組采用有效的控制手術(shù)范圍，對扁桃體進(jìn)行精準(zhǔn)有效的部分切除，既可以達(dá)到切除腫物和防止復(fù)發(fā)的目的，又可以保留扁桃體的部分免疫功能。扁桃體手術(shù)后的患者基本都會出現(xiàn)疼痛癥狀，這需要較長時間才能恢復(fù)。扁桃體切除后的疼痛，一般是由于手術(shù)損傷以及暴露了環(huán)繞扁桃體床神經(jīng)末梢、肌肉纖維所致，在患者術(shù)后疼痛自我感覺評分上局部切除較全切明顯降低，分析原因：保留扁桃體下極創(chuàng)面小，局部水腫情況較全切組減輕，術(shù)后患者進(jìn)食疼痛明顯減輕，恢復(fù)期內(nèi)扁桃體窩內(nèi)瘢痕組織形成少、創(chuàng)面恢復(fù)快、偽膜完全脫落早、患者恢復(fù)正常進(jìn)食時間較全切短。因有殘余扁桃體的存在，扁桃體部分切除術(shù)會有效防止對側(cè)扁桃體及舌根扁桃體代償性增生。部分患者擔(dān)心全切扁桃體會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，而部分切除可避免全切給患者帶來的心理顧慮。

綜上所述，部分切除扁桃體手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛反應(yīng)明顯減輕，并且能夠有效保留部分扁桃體功能，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，扁桃體部分切除術(shù)適用于腫物生長在上極、中段的良性扁桃體腫瘤患者，值得在臨床上推廣。