楊遠(yuǎn)旺 覃家雅 林健彬 萬(wàn)志強(qiáng) 何榮通 魏軍輝 溫廣毅

腎絞痛是急診科及泌尿外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，其主要表現(xiàn)為腰痛及血尿，發(fā)病急、癥狀重，發(fā)作時(shí)患者往往疼痛難忍，惡心嘔吐，坐立不安，大汗淋漓，嚴(yán)重時(shí)甚至引起疼痛性休克、虛脫等[1]，此外還可以引起發(fā)熱、無(wú)尿、腎積水甚至腎功能不全等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活及身體健康。導(dǎo)致腎絞痛的常見(jiàn)疾病有泌尿系結(jié)石、泌尿系出血、腹腔內(nèi)占位性壓迫等，輸尿管結(jié)石為其最常見(jiàn)病因，尋找一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法治療輸尿管結(jié)石合并腎絞痛尤為迫切和需要。我院2017年3月～2018年10月采用雙氯芬酸鈉聯(lián)合坦索羅辛、結(jié)石通治療輸尿管結(jié)石合并腎絞痛取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院急診科2017年3月～2018年10月治療的輸尿管結(jié)石合并腎絞痛患者120例，年齡14～78歲，平均48.6歲，男76例，女44例，所有患者依從性及自控性良好，能積極配合治療。采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方案，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，療程為1個(gè)月，以結(jié)石排出為治療結(jié)束。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床輸尿管結(jié)石合并腎絞痛發(fā)作患者，不同程度的疼痛發(fā)作及尿路刺激癥狀，輔助檢查B超、X線、CT、磁共振水成像等明確診斷結(jié)石，化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)提示潛血0～3+，白細(xì)胞0～3+，血常規(guī)及生化提示有或無(wú)感染及腎功能不全； ②患者經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛后疼痛緩解，并輔助給予排石藥物進(jìn)行排石治療；③無(wú)嚴(yán)重及重大疾病者。

1.3 治療方法兩組均給予常規(guī)解痙治療，如山莨菪堿、阿托品等口服或肌肉注射；治療組給予雙氯芬酸鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44024222）50～100mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，并給予結(jié)石通（江西紅星藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060024）1.4g，每日3次口服，坦索羅辛（安斯泰來(lái)制藥中國(guó)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681）0.2mg每晚口服1片排石治療；對(duì)照組給予哌替啶50mg或75mg肌肉注射鎮(zhèn)痛，并給予結(jié)石通1.4g、硝苯地平10mg每日3次口服排石治療。兩組均囑患者每日大量飲水，保持每日飲水量3 000ml以上，尿量2 000ml以上，并囑患者不痛時(shí)多運(yùn)動(dòng)跳躍等。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①患者癥狀、體征指標(biāo)：計(jì)算30min之內(nèi)患者疼痛緩解時(shí)間、緩解程度、不良反應(yīng)發(fā)作癥狀等，顯效為腎絞痛完全緩解，有效為腎絞痛減輕，無(wú)效為腎絞痛無(wú)緩解甚至加重，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②結(jié)石排出時(shí)間、排出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組腎絞痛緩解總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為93.3%，兩組腎絞痛均取得滿意療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療情況對(duì)比（例）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況治療組出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干2例，頭痛、頭暈、視物模糊、血壓下降2例，排尿困難1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%；對(duì)照組出現(xiàn)惡心、嘔吐、口干8例，頭痛、頭暈、視物模糊、血壓下降7例，排尿困難2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.33%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 結(jié)石排出率及排出時(shí)間治療組結(jié)石排石率86.67%（52/60），結(jié)石平均排出時(shí)間（7.9±2.8）d；對(duì)照組結(jié)石排出率68.33%（41/60），結(jié)石平均排出時(shí)間（11.9±4.1）d。兩組對(duì)比，治療組結(jié)石平均排出時(shí)間更短，排出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

泌尿系結(jié)石是常見(jiàn)和好發(fā)疾病之一，在泌尿外科住院患者中居首位，我國(guó)泌尿系結(jié)石患病率為1%～5%，南方地區(qū)高達(dá)5%～10%，我國(guó)為世界上三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，輸尿管結(jié)石合并腎絞痛是急診科常見(jiàn)急腹癥之一。隨著人們生活水平提高和競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，飲食結(jié)構(gòu)改變且運(yùn)動(dòng)減少，腎絞痛患者逐漸增多。輸尿管結(jié)石占上尿路結(jié)石的65%[2]，全球發(fā)病率為4%～15%，好發(fā)于成年人，男性發(fā)病率高于女性，結(jié)石容易引起輸尿管梗阻和腎積水，如不及時(shí)解除梗阻，會(huì)引起腎功能損害，甚至引起感染、腎積膿等，嚴(yán)重影響患者的生活及生命安全。

腎絞痛是腎盂輸尿管連接處或者輸尿管完全或部分梗阻引起的疼痛，通常指由于泌尿系結(jié)石尤其是輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的突然發(fā)作的腎區(qū)劇烈疼痛，急性腎絞痛大多是由于結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石。腎絞痛不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是由于多種原因?qū)е碌哪I盂或者輸尿管平滑肌痙攣所致。腎絞痛的常見(jiàn)癥狀是腰痛及血尿，此外還可以引起發(fā)熱、無(wú)尿、腎積水甚至腎功能不全等，其發(fā)病無(wú)任何先兆，多發(fā)于夜間和早晨，一般發(fā)作30min達(dá)到頂峰，發(fā)作時(shí)肋脊角和腰部疼痛劇烈，常伴有放射痛，受累部位為同側(cè)腹股溝、股內(nèi)側(cè)，男性可放射至睪丸、陰莖頭，女性可放射至?xí)幉?、陰唇等，發(fā)作時(shí)甚至大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，面色蒼白，惡心嘔吐、出冷汗等，嚴(yán)重時(shí)可引起疼痛性休克，疼痛程度甚至可以超過(guò)分娩、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等，腎絞痛發(fā)作時(shí)間可持續(xù)1～4h，有些可長(zhǎng)達(dá)十幾小時(shí)，一般需經(jīng)解痙鎮(zhèn)痛等治療后緩解，或可自行緩解，緩解后可無(wú)任何不適。腎絞痛發(fā)作時(shí)一般伴有血尿，其可呈現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，一般腰痛后發(fā)生；因結(jié)石會(huì)引起梗阻和尿潴留，可繼發(fā)或加重感染，出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱寒戰(zhàn)等急性腎盂腎炎癥狀；如患者表現(xiàn)為雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎造成尿路急性完全梗阻，可表現(xiàn)為無(wú)尿或急性腎后性腎功能不全，如水腫、乏力、惡心嘔吐、食欲減退，甚至引起急性梗阻性尿毒癥、高鉀血癥等；如患者輸尿管結(jié)石引起積液長(zhǎng)期不解除，可引起腎實(shí)質(zhì)萎縮、慢性腎功能不全、腎性貧血、腎性高血壓等疾??；如結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)移動(dòng)或突發(fā)嵌頓，導(dǎo)致腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛；輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活更多的疼痛感受器，進(jìn)一步加重痛感。輸尿管結(jié)石合并腎絞痛的治療原則為緩解疼痛，解除梗阻，保護(hù)腎功能，有效祛除結(jié)石，預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。

臨床上最常見(jiàn)的腎絞痛治療藥物有抗膽堿能藥物，如阿托品、654-2等，抗膽堿能藥物雖然價(jià)格便宜，使用較方便，但是解痙鎮(zhèn)痛療效較差，并較易出現(xiàn)口干、心慌、心悸、視物模糊、排尿困難等副作用[4]；非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，如雙氯芬酸鈉、消炎痛、布洛芬等；阿片類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶、嗎啡等[5]，也可給予鈣離子阻滯劑如硝苯地平10mg口服，或給予α1受體阻滯劑坦索羅辛0.2mg口服緩解輸尿管平滑肌痙攣。雙氯芬酸鈉、消炎痛、布洛芬等具有輕至中度鎮(zhèn)痛作用，阿片類(lèi)具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用，但可出現(xiàn)惡心、便秘、呼吸抑制、面色蒼白、頭暈乏力、低血壓等不良反應(yīng)，并有成癮等嚴(yán)重副作用，對(duì)于慢性肺通氣功能障礙、支氣管哮喘患者禁用。此外，一些中藥或針灸按摩等也有一定的解痙鎮(zhèn)痛效果。

中華泌尿外科疾病治療指南指出：直徑為4～10mm的輸尿管結(jié)石，尤其是直徑小于6mm的結(jié)石，結(jié)石表面光滑，結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻，未引起輸尿管完全梗阻，停留局部少于2周等結(jié)石適用于保守排石治療。Morse等[6]研究直徑4～10mm的輸尿管下段結(jié)石自然排出率為35%～57%。Dal Moro等[7]指出影響結(jié)石排出的主要因素為結(jié)石的大小和部位，結(jié)石越小、距離腎盂越遠(yuǎn)的輸尿管結(jié)石，其排石率就越高，直徑大于7mm結(jié)石排石率低。排石治療措施為：每日飲水3 000ml以上，采用α1受體阻滯劑如坦索羅辛或鈣離子拮抗劑口服，并口服利尿通淋的中成藥物，如結(jié)石通、五淋化石丸、龍金通淋膠囊以及中草藥排石，并可輔助針灸治療等方法；囑疼痛緩解期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如上下跳躍、跑步、打籃球或羽毛球等，但注意疼痛發(fā)作時(shí)禁忌運(yùn)動(dòng)，并配合飲食等方法輔助排石，可有效提高患者的結(jié)石排出率[8，9]。針對(duì)特殊成分的輸尿管結(jié)石，如尿酸結(jié)石，可口服別嘌醇、枸櫞酸鉀鈉或碳酸氫鈉片，堿化尿液溶石，使尿液pH值維持在6.5～6.8，對(duì)胱氨酸結(jié)石，可口服枸櫞酸鉀鈉或碳酸氫鈉片，堿化尿液溶石，使尿液pH值維持在7.0以上。

雙氯芬酸鈉為苯乙酸衍生物，是一種非甾體抗炎藥物，能抑制前列腺素的合成與釋放，提高機(jī)體疼痛閾值，抑制輸尿管平滑肌蠕動(dòng)，降低輸尿管內(nèi)壓力，具有良好的解痙鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)理為抑制環(huán)氧化酶的活性，一方面阻斷花生四烯酸向前列腺素轉(zhuǎn)化，另一方面促進(jìn)三酰甘油與花生四烯酸結(jié)合，使花生四烯酸水平降低，間接抑制白三烯合成，起到消炎鎮(zhèn)痛作用，因此，應(yīng)用于腎絞痛可以有良好療效[10，11]。

研究表明，在人體輸尿管平滑肌中存在α1、β、膽堿能受體，且α1受體密度在輸尿管平滑肌中的密度高于β受體，α1受體在輸尿管下段的密度表達(dá)比輸尿管中上段高[12]，坦索羅辛是一種高選擇性α腎上腺素能受體阻滯劑，可以與輸尿管平滑肌上的α受體特異性相結(jié)合，從而阻斷輸尿管平滑肌的α受體，抑制輸尿管平滑肌痙攣，減輕因輸尿管痙攣引起的輸尿管無(wú)序蠕動(dòng)及幅度，降低輸尿管遠(yuǎn)端壓力，但同時(shí)并未影響輸尿管的自然蠕動(dòng)，從而有效促進(jìn)輸尿管結(jié)石在輸尿管及尿液壓力作用下排出[13]，而且因?yàn)樘顾髁_辛降低了輸尿管平滑肌張力，改善局部血液供應(yīng)，解除輸尿管平滑肌痙攣，可緩解由此而引發(fā)的腎絞痛。另外，坦索羅辛還能作用于脊髓的α1受體，對(duì)C纖維、交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元的傳導(dǎo)起到阻斷作用[14]，降低對(duì)疼痛的敏感性，從而起到鎮(zhèn)痛效果。單純應(yīng)用坦索羅辛保守治療直徑小于5mm結(jié)石，也能獲得顯著療效，坦索羅辛是一種高選擇性α1受體阻滯劑，能解除輸尿管平滑肌痙攣，松弛輸尿管平滑肌，有效緩解患者腎絞痛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出[15，16]，因此，臨床上使用雙氯芬酸鈉聯(lián)合坦索羅辛治療腎絞痛越來(lái)越普遍。

結(jié)石通膠囊為一種中成藥，其主要成分為廣金錢(qián)草、雞骨草、車(chē)前草、玉米須、石韋等，其可起到清熱利濕、通淋排石、鎮(zhèn)痛止血作用，可用于泌尿系感染、尿路結(jié)石、血尿等。

因此，對(duì)于輸尿管結(jié)石合并腎絞痛發(fā)作的患者，如應(yīng)用雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛聯(lián)合坦索羅辛、結(jié)石通口服排石治療，價(jià)格低廉，副作用少，可迅速、有效地緩解疼痛，改善輸尿管梗阻癥狀，并有效促進(jìn)結(jié)石排出。