陳熙，肖如紅，徐棟，張忠*

(湖南省岳陽市第一人民醫(yī)院：1麻醉科，2心胸外科，岳陽 414000)

近年來，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCAB)在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療中的應(yīng)用率日趨增高，已經(jīng)成為最常用的術(shù)式之一[1]。長期臨床實(shí)踐充分證實(shí)，全身麻醉藥物對心血管系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，麻醉誘導(dǎo)、氣管插管以及體位變化均可導(dǎo)致血流動力學(xué)的劇烈波動，為此麻醉過程中保障血流動力學(xué)穩(wěn)定對保證手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要的影響。近年來，右美托咪定(dexmedetomidine,DEX) 作為一種新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮效果[2]。國內(nèi)外臨床研究表明，術(shù)前給予DEX可以減少麻醉誘導(dǎo)所需麻醉藥品用量，改善術(shù)中血液動力學(xué)穩(wěn)定性及麻醉效果[3，4]。但目前對于DEX在OPCAB手術(shù)中劑量的選擇尚存在不同觀點(diǎn)。熵指數(shù)是近年來應(yīng)用于麻醉監(jiān)測的新型腦電信號指標(biāo)，可實(shí)時反映大腦不規(guī)則意識活動狀態(tài)，在量化麻醉深度方面較其他監(jiān)測方法更加及時準(zhǔn)確[5]。為此本研究選擇行OPCAB治療的患者，麻醉誘導(dǎo)前給予4種不同劑量的DEX，通過檢測不同時間各組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及熵指數(shù)的變化來分析DEX的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2017年12月岳陽市第一人民醫(yī)院心胸外科收治的OPCAB手術(shù)患者80例，年齡(69.5±7.5)歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為A、B、C及D組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床檢查符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及OPCAB手術(shù)治療指征；(2)可耐受全身麻醉，心功能Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分?jǐn)?shù)≥40%，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)年齡≥60歲；(4)首次心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦血管疾病、惡性腫瘤、感染、肝腎功能不全等疾??；(2)合并心肌病、瓣膜病、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等；(3)高度緊張、焦慮；(4)圍手術(shù)期臨床資料記錄不詳，影響觀察指標(biāo)。本研究報(bào)經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2017120306)后實(shí)施。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

4組患者進(jìn)入手術(shù)室后作術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，建立靜脈通道，常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸、心跳、血壓、脈博血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)，以及呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide, PETCO2)與腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)。行橈動脈穿刺，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。B、C、D 3組患者分別給予0.5、0.7及1.0 μg/kg劑量的DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 ml∶100 μg)，DEX溶解在50 ml 0.9%生理鹽水中靜脈泵注；A組患者只給予50 ml的0.9%生理鹽水靜脈泵注作為空白對照。4組患者泵注時間均為10 min。隨后B、C、D組患者分別給予0.5、0.7、1.0 μg/(kg·h)維持劑量持續(xù)輸注至關(guān)胸，A組不作處理。之后4組患者經(jīng)靜脈注射丙泊酚2.5～4.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg及舒芬太尼1 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)，肌松后行氣管插管，連接GE麻醉機(jī)(Da-tex-Ohmeda公司，美國)進(jìn)行機(jī)械通氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)，監(jiān)測中心靜脈壓。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，吸入1.0%～2.5%七氟烷，持續(xù)泵注順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。密切觀察術(shù)中心電監(jiān)護(hù)及腦電監(jiān)護(hù)，根據(jù)指標(biāo)變化及時調(diào)整丙泊酚、七氟烷、順式阿曲庫銨、瑞芬太尼等麻醉藥劑量及用藥速度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用Entropy譜熵監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測給藥前(T0)、給藥后插管時(T1)、OPCAB術(shù)開胸后(T2)、吻合血管后心臟位置復(fù)原后(T3)患者圍術(shù)期熵指數(shù)，包括反應(yīng)熵(reaction entropy,RE)與狀態(tài)熵(state entropy,SE)。(2)采用PiCCO心肺容量監(jiān)護(hù)儀(Pulsion公司，德國) 連續(xù)監(jiān)測T0～3患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)：中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、心臟指數(shù)(cardiac index,CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(intrathoracic blood volume index,ITBI)和全身外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index,SVRI)，ITBI及SVRI連續(xù)測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組患者基線資料比較

4組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、BIS值、術(shù)中液體入量、PETCO2和SpO2等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 4組患者熵指數(shù)比較

與T0比較，4組患者在T1～3的RE、SE均顯著下降(P<0.05)；與T1比較，4組患者在T2～3的RE、SE均顯著下降(P<0.05)。與A組比較，B、C、D組在T1～3的RE、SE均顯著下降(P<0.05)；與B組比較，C、D組在T1～3的RE、SE亦顯著下降(P<0.05)。其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 4組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

與T0時比較，T1時A、C、D組患者的CVP顯著升高，4組患者的CI、ITBI、SVRI顯著下降；T2～3時A、C、D組患者的CVP顯著上升，C、D組患者的CI、ITBI、SVRI顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T1時比較，T2～3時A、C、D組患者的CVP顯著下降；C、D組患者的CI、ITBI、SVRI顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與A組或B組比較，T2～3時C、D組患者的CVP均顯著升高，CI顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CI、CVP、ITBI、SVRI在其他相同時間點(diǎn)的4組比較和組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表3)。

3 討 論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，冠心病發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前對多支血管病變的冠心病患者的治療，尤其是合并左主干病變的患者，仍以冠狀動脈旁路移植術(shù)作為首選[6，7]。該手術(shù)對麻醉的要求極高，即需要麻醉深度達(dá)到合理狀態(tài)，同時對血流動力學(xué)的穩(wěn)定性也有嚴(yán)格要求。近年來，國內(nèi)外臨床研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用DEX對提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及減輕焦慮有一定效果，進(jìn)而起到改善麻醉效果的作用[8，9]。負(fù)荷劑量DEX可通過激動腦干藍(lán)斑核α2受體產(chǎn)生α2受體激動劑，調(diào)節(jié)外周血管的緊張度，引起外周血管收縮升高血壓[10]。

表1 4組患者基線資料比較

A: control; B: 0.5 μg/kg; C: 0.7 μg/kg; D: 1.0 μg/kg. BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; BIS: bispectral index: PETCO2: end-tidal partial pressure of carbon dioxide; SpO2: pulse oxygen saturation. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 4組患者熵指數(shù)比較

A: control; B: 0.5 μg/kg; C: 0.7 μg/kg; D: 1.0 μg/kg. RE: reaction entropy; SE: state entropy. Compared with group A,*P<0.05; compared with group B,#P<0.05; compared with T0,△P<0.05; compared with T1,▲P<0.05.

表3 4組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

A: control; B: 0.5 μg/kg; C: 0.7 μg/kg; D: 1.0 μg/kg. CVP: central venous pressure; CI: cardiac index; ITBI: intrathoracic blood volume index; SVRI: systemic vascular resistance index. Compared with group A,*P<0.05; compared with group B,#P<0.05; compared with T0,△P<0.05; compared with T1,▲P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa.

楊樹忠等[11]研究稱監(jiān)測熵指數(shù)對穩(wěn)定血流動力學(xué)、減少麻醉藥用量、減少術(shù)中體動反應(yīng)、縮短拔管時間及提高兒童全麻質(zhì)量有明顯幫助。其中SE主要反映大腦皮質(zhì)的功能狀況，RE主要反映大腦皮質(zhì)抑制程度與前額肌電興奮的程度，可快速探測到麻醉過淺以及強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)[12，13]。當(dāng)RE及SE分別維持在94及84上下范圍時，表示術(shù)者清醒，維持在36和33上下范圍且血流動力學(xué)穩(wěn)定時，表示術(shù)者處于合適的麻醉水平。本研究納入的患者術(shù)前RE、SE在95和85上下浮動，表示患者熵指數(shù)正常。術(shù)后結(jié)果顯示，與給藥前、給藥后插管時比較，4組患者在開胸后、吻合血管及心臟位置復(fù)原后的RE、SE呈顯著下降趨勢；與A、B組比較，C、D組在給藥后插管時、開胸后、吻合血管及心臟位置復(fù)原后的RE和SE呈顯著下降趨勢；提示0.7、1.0 μg/kg負(fù)荷量的DEX對減輕氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)效果更顯著。另外C、D組患者麻醉誘導(dǎo)后各階段仍在36和33上下浮動，C、D組在4個時間點(diǎn)的RE和SE比較無顯著性差異，提示0.7 μg/kg負(fù)荷量的DEX可以取得1.0 μg/kg負(fù)荷劑量的麻醉效果，且麻醉誘導(dǎo)后患者熵指數(shù)平穩(wěn)。

PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)可應(yīng)用于手術(shù)麻醉指標(biāo)檢測，該項(xiàng)技術(shù)不僅實(shí)時提供了常規(guī)監(jiān)測參數(shù)如心率、血壓、SpO2等，還提供了CVP、CI、ITBI、SVRI等參數(shù)[14]。其中CVP、CI反映了心肌收縮功能；ITBV能更直接反映心臟前負(fù)荷變化，且不受胸內(nèi)壓變化的影響，較心臟充盈壓指標(biāo)更準(zhǔn)確。SVRI主要反映心臟后負(fù)荷，如外周血管張力情況等[15]。對各種參數(shù)的變化及時作出處理，可保證手術(shù)安全及麻醉效果。通常麻醉誘導(dǎo)后患者心肌收縮力減弱，CI、ITBI、SVRI水平均出現(xiàn)降低，CVP增高。本研究結(jié)果顯示，開胸后、吻合血管及心臟位置復(fù)原后，A、C、D組患者的CVP較給藥后插管時下降，但高于給藥前水平，C、D組患者的CI、ITBI、SVRI較給藥后插管時升高，但低于給藥前水平，各項(xiàng)指標(biāo)波動幅度相對平穩(wěn)，考慮由于麻醉藥物引起心肌收縮力減弱、外周血管擴(kuò)張，造成有效血容量不足，但DEX同時弱化了麻醉對心血管功能的影響；在血流動力學(xué)監(jiān)測下及時調(diào)整麻醉誘導(dǎo)藥物的目標(biāo)靶濃度，并補(bǔ)充有效血容量和血管活性藥物，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。高媛媛等[16]研究報(bào)道不同劑量的DEX所獲得的抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果均比較理想，血流動力學(xué)指標(biāo)對比表明，給予DEX 0.5 μg/kg時OPCAB患者血壓升高、心率增加，給予1.0 μg/kg劑量時患者心率過度減慢，而劑量為0.7 μg/kg的效果最佳。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中CI、ITBI、SVRI水平期間平穩(wěn)，而0.7 μg/kg負(fù)荷劑量患者術(shù)中CVP增高較顯著,但與1.0 μg/kg負(fù)荷劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示0.7 μg/kg的DEX負(fù)荷劑量在穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定方面優(yōu)于0.5 μg/kg負(fù)荷劑量，能夠達(dá)到1.0 μg/kg的負(fù)荷劑量的臨床效果，對維持麻醉中血流動力學(xué)穩(wěn)定最佳，與高媛媛等研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，DEX與麻醉藥物具有協(xié)同作用，其中0.7 μg/kg DEX負(fù)荷劑量對OPCAB患者麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)穩(wěn)定效果最佳。