段宏波，任輝，吳昊

(秦皇島市工人醫(yī)院：1骨一科，2急診科，秦皇島 066200)

人體髖部為上下肢體連接中樞，受較強(qiáng)外力作用時(shí)因特殊生理力學(xué)結(jié)構(gòu)易發(fā)生骨折。隨著我國老齡化進(jìn)程加速，受骨質(zhì)病變影響，老年髖部骨折發(fā)病率一直上升，其中股骨頸骨折約占所有髖部骨折的50%[1]。目前臨床多采用平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折，老年患者由于骨密度降低，術(shù)后可發(fā)生股骨頸短縮等不良事件，重者股骨頭壞死甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活[2,3]。GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折為一種較嚴(yán)重的骨折類型，往往對(duì)患者創(chuàng)傷部位周圍血管造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而導(dǎo)致其血供不足，增加股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種更可靠的手術(shù)方式具有重要意義[4,5]。F型強(qiáng)斜低位固定技術(shù)能有效提高骨折固定穩(wěn)定性，縫匠肌骨瓣則能有效改善患者骨折部位血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。目前相關(guān)研究報(bào)道較少，缺乏理論依據(jù)。為此我們使用強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選秦皇島市工人醫(yī)院骨科2016年6月至2017年8月收治的老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者86例，按照入院順序編號(hào)，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組43例。對(duì)照組采用平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)治療，研究組采用強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；經(jīng)CT等影像學(xué)診斷確診為股骨頸骨折；臨床分型符合GardenⅢ、Ⅳ型[6]；在我院全程治療并資料完備；精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙或異常；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、糖尿病、靜脈曲張；病理性骨折；合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入組后均給予抗炎消腫、骨折部位保護(hù)等常規(guī)處理。對(duì)照組患者全身麻醉下先進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，C臂X線機(jī)透視下滿意后使用3枚平行加壓空心釘內(nèi)固定，閉合復(fù)位無法滿意者使用小切口輔助復(fù)位，于股骨頸骨折點(diǎn)前方作小切口，逐步深入，暴露骨折端，使用頂、翹等方式輔助復(fù)位，滿意后使用空心釘固定。

研究組患者骨科牽引床固定。(1)全身麻醉下于髖部外側(cè)取S切口，長約10 cm，于股直肌與縫匠肌間隙分離縫匠肌，鑿取縫匠肌帶血管蒂的骨瓣，2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，確認(rèn)骨瓣血運(yùn)良好，保護(hù)血管，適當(dāng)游離，保留足夠長肌蒂，生理鹽水紗布包好后備用；(2)切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端，清理斷端，牽引復(fù)位，C臂X線透視下觀察復(fù)位滿意；(3)于髖部外側(cè)縱向切開5.0 cm，利用導(dǎo)向器植入空心釘導(dǎo)針，一枚位于前下方，另一枚位于后上方，兩針平行，最后一枚位于小轉(zhuǎn)子底端平面下方1～2 cm，股骨距強(qiáng)斜低位置入(空心釘正位呈F形)；(4)先擰兩枚平行空心釘，最后擰入下方強(qiáng)斜低位空心釘，退出導(dǎo)針；(5)股骨頸骨折端處開骨窗，跨越骨折端，使用克氏針將骨窗及骨瓣長軸兩端各鉆孔1個(gè)，骨窗及骨瓣相鄰兩孔穿一枚可吸收線備用，植入骨瓣、壓實(shí)，將可吸收線拉緊打結(jié)固定骨瓣；(6)沖洗、放置引流管，縫合，包扎。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)中指標(biāo)及病死率、關(guān)節(jié)疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能和不良事件發(fā)生率。視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈[7]。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)度4項(xiàng)，合計(jì)100分，分值越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越優(yōu)[8]。不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪

所有患者術(shù)后通過電話聯(lián)系或上門方式隨訪，隨訪時(shí)間1～7(5.47±1.52)個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2 組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2組患者切口長度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

GroupTime of operation(min)Bleeding volume (ml)Length of cut (cm)Study84.17±12.33164.72±14.899.68±2.59Control72.56±10.48125.48±11.528.93±2.04t4.70513.6681.492P value<0.001 <0.0010.140

2.3 2組患者關(guān)節(jié)疼痛程度比較

術(shù)后1 d，2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5 d和10 d，研究組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者VAS評(píng)分比較

Group1 d afteroperation5 d afteroperation10 d after operationStudy6.19±1.114.82±1.023.28±0.85Control6.33±1.125.69±1.074.34±0.94t0.5823.8595.485P value0.5620.0000.000

VAS: visual analogue scale.

2.4 2組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前及術(shù)后1 d，2組患者Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3和6個(gè)月，研究組患者Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。研究組典型病例X-線檢查結(jié)果如圖1所示。

表4 2組患者Harris評(píng)分比較

圖1 研究組典型患者X-線檢查結(jié)果

2.5 2組患者不良事件發(fā)生率和病死率比較

研究組9例患者(20.93%)發(fā)生不良事件，其中固定物松動(dòng)2例，股骨頸短縮5例，股骨頭壞死1例，再次手術(shù)1例。3例死亡。對(duì)照組21例患者(48.83%)發(fā)生不良事件，其中固定物松動(dòng)6例，股骨頸短縮11例，股骨頭壞死2例，再次手術(shù)2例。1例死亡。對(duì)照組患者不良事件發(fā)生率高于研究組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.371，P=0.007)。

3 討 論

老年群體常伴有骨質(zhì)疏松等疾病，加之老年人反應(yīng)較慢，易發(fā)生跌倒等不良情況，一旦跌倒易引起股骨頸骨折[9]。目前老年股骨頸骨折患者的治療均以快速止痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為第一目標(biāo)[10]。Garden分型可反映患者骨折所受暴力大小，決定骨折對(duì)其周圍組織的損傷程度[11]。GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折屬較嚴(yán)重骨折，患者伴有骨折移位且血供損傷較嚴(yán)重，單純切開復(fù)位手術(shù)難以取得理想效果[12]。并且由于股骨供血的特殊性及切開復(fù)位對(duì)患者創(chuàng)傷部位的再次損傷，術(shù)后患者常出現(xiàn)因血供不足引起的延遲愈合或缺血性股骨頭壞死[13]。研究表明，骨折后復(fù)位質(zhì)量是決定患者術(shù)后功能恢復(fù)的重要因素之一[14]。目前臨床使用的平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)雖能有效復(fù)位患者骨折部位，但其術(shù)后不良事件發(fā)生率較高[15,16]。

有學(xué)者在2011年提出了更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)的F型強(qiáng)斜低位固定技術(shù)，此術(shù)式能有效提高骨折固定穩(wěn)定性，減少股骨頸短縮發(fā)生[17]。2015年，夏希等[12]就強(qiáng)斜低位空心釘與非強(qiáng)斜位進(jìn)行研究，結(jié)果表明，強(qiáng)斜低位空心釘在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果更佳。縫匠肌骨瓣則能有效改善患者骨折部位血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合[18]。

本研究結(jié)果也表明患者斜低位空心釘術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛減輕，功能改善，不良事件發(fā)生率減少。筆者分析原因?yàn)樾钡臀豢招尼斴^常規(guī)平行加壓空心釘內(nèi)固定術(shù)具有更好的力學(xué)性能，同時(shí)由于其特殊結(jié)構(gòu)，股骨距及股骨干外側(cè)肌肉可為兩枚平行空心釘提供足夠支撐力，減小股骨頸負(fù)荷，下方螺釘斜位插入則可將患者身體應(yīng)力向骨干外側(cè)傳導(dǎo)，進(jìn)而改善股骨頸短縮情況。此外，患者骨折部位血運(yùn)是影響其術(shù)后恢復(fù)的重要因素，縫匠肌作為人體最長的肌肉之一，血運(yùn)豐富，具有較強(qiáng)成骨能力，且縫匠肌蒂較粗大，嵌入骨槽更穩(wěn)固，可加強(qiáng)骨折固定穩(wěn)定性?？p匠肌轉(zhuǎn)位容易，轉(zhuǎn)位過程中不需損傷患者主要血管神經(jīng)，對(duì)患者自身影響較小。因此，兩者聯(lián)合使用，可提高患者復(fù)位固定穩(wěn)定性，并改善骨折部位血運(yùn)，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少不良事件發(fā)生，且患者關(guān)節(jié)疼痛與其血運(yùn)及恢復(fù)均有密切聯(lián)系，血運(yùn)改善后，患者疼痛自然隨之降低。

此術(shù)式技術(shù)要點(diǎn)如下：(1)對(duì)移位的股骨頸骨折患者復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量避免反復(fù)牽拉復(fù)位，減少血運(yùn)損害；(2)空心釘導(dǎo)針避免反復(fù)穿刺；(3)空心釘尖端距關(guān)節(jié)面應(yīng)為0.5～1.0 cm，防治因釘過短引起把持力不足；(4)縫匠肌骨瓣肌蒂避免翻轉(zhuǎn)；(5)縫匠肌骨瓣嵌入后應(yīng)予以固定，防止脫出。此外，手術(shù)安全性也是評(píng)判手術(shù)方案優(yōu)劣的重要指標(biāo)之一，本研究表明對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于研究組，即強(qiáng)斜低位空心釘手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較高。原因是縫匠肌骨瓣制作耗時(shí)較長，出血量多數(shù)源于縫匠肌的分離。

綜上所述，強(qiáng)斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣能有效降低老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛，改善其術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少不良事件發(fā)生，對(duì)患者治療及術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義，值得臨床推廣。