劉小軍，徐婷婷，付信，梅統(tǒng)，陳金暉，盧永明

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院 普外科，浙江 臺(tái)州 318000）

近年來，影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展使臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到下肢深靜脈血栓、下肢淺靜脈曲張、下肢水腫等靜脈疾病及其復(fù)發(fā)與髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）有關(guān)。該病廣泛存在，髂靜脈狹窄程度大于50%者約25%[1]，伴有臨床癥狀的比例相對(duì)低。IVCS根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為3種類型[2]：無癥狀型、慢性靜脈功能不全型和急性髂股靜脈血栓型；前兩者稱為非血栓型髂靜脈病變（nonthrombotic iliac vein lesions，NIVL）。普通的2D-數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直是影像評(píng)估下肢靜脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該技術(shù)呈現(xiàn)的是二維圖像，對(duì)NIVL的術(shù)前評(píng)估有一定限制[3]。隨著3D技術(shù)的進(jìn)步，3D-DSA在腦血管病中的診斷陽性率、準(zhǔn)確率不斷提高，但在外周血管病中的應(yīng)用較少[4]。本研究旨在探討3D和2D髂靜脈DSA對(duì)慢性靜脈功能不全型NIVL的診斷評(píng)估價(jià)值，并比較造影劑用量和曝光時(shí)間的差別。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年12月至2016年12月因有下肢淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍或下肢腫痛等下肢靜脈功能不全表現(xiàn)，且排除近6月深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的急性期表現(xiàn)的患者共752例，其中經(jīng)下肢血管超聲提示無下肢深靜脈狹窄或栓塞的患者728例，將患者中同時(shí)擁有完整髂靜脈3D和2D-DSA資料的病例納入研究，共175例。

1.2 方法

1.2.1 髂靜脈2D-DSA：患者平臥位、消毒鋪巾，Seldinger法穿刺股靜脈成功后置入5 F血管鞘，技師輔助下選擇DSA模式，造影劑（碘帕醇，300 mg/mL）注射速度5 mL/s，每次總量15～25 mL，造影范圍股靜脈至下腔靜脈L2椎體水平，造影時(shí)需轉(zhuǎn)換不同投照角度。

1.2.2 髂靜脈3D-DSA：患者平臥位、消毒鋪巾，Seldinger法穿刺股靜脈成功后置入5 F血管鞘，移動(dòng)機(jī)床使L4、L5椎體在正位及側(cè)位下均位于擬造影區(qū)域中間，選擇3D-DSA模式造影，造影劑（碘帕醇，300 mg/mL）注射速度5 mL/s，總量25 mL。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者有下肢腫脹、皮膚色素沉著、濕疹或靜脈型潰瘍等慢性靜脈功能不全癥狀，無急性血栓病史，造影表現(xiàn)有直接或間接征象（直接征象：受壓段髂靜脈橫徑增寬、局限性顯影密度降低、充盈缺損、造影劑中斷等現(xiàn)象；間接征象：周圍的側(cè)支循環(huán)代償擴(kuò)張顯影）。

1.2.3 造影劑用量和造影曝光時(shí)間比較：根據(jù)每個(gè)患者行2D造影時(shí)投照角度的次數(shù)統(tǒng)計(jì)出患者平均造影劑用量和造影曝光時(shí)間，再與3D造影的平均造影劑用量和造影曝光時(shí)間行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用Kappa一致性檢驗(yàn)、配對(duì)χ2檢驗(yàn)（McNemar檢驗(yàn)）比較2D-DSA與3D-DSA的診斷結(jié)果，Kappa＞0.70為一致性較好，并計(jì)算3D-DSA的敏感度、特異度、Youden指數(shù)。AUC取值在0.5～1.0之間，接近0.5時(shí)無診斷意義，小于0.7時(shí)診斷率較低，0.7～0.9時(shí)診斷正確性中等，大于0.9時(shí)診斷有較高的準(zhǔn)確性。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-DSA與2D-DSA的診斷效能 與2D-DSA相比，3D-DSA診斷NIVL的敏感性為91.1%，特異性為91.2%，Youden指數(shù)為0.823，陽性似然比分別為11.234，陰性似然比為0.097，Kappa為0.825，McNemar檢驗(yàn)提示P＞0.05，見表1。ROC曲線顯示AUC＞0.9，見圖1。

表1 3D-DSA與2D-DSA對(duì)NIVL診斷效能比較（例）

圖1 3D-DSA對(duì)NIVL診斷效能的ROC曲線（AUC=0.915）

2.2 造影劑用量和造影曝光時(shí)間比較 每位患者行3D-DSA造影時(shí)造影劑用量及造影曝光時(shí)間分別為25 mL和10 s，而以上患者2D-DSA造影時(shí)造影劑用量及造影曝光時(shí)間分別為（40.1±6.7）mL和（11.3±2.1）s，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

NIVL不但可引起下肢DVT，還可以引起下肢慢性功能不全，有調(diào)查證實(shí)NIVL在下肢慢性功能不全患者中的比例約為14.2%[6]。針對(duì)NIVL的各種影像學(xué)檢查均有自身優(yōu)點(diǎn)和局限性，超聲檢查可以作為血管疾病的篩查、隨訪的常規(guī)工具，但由于腸道氣體的干擾對(duì)髂靜脈病變的顯示不理想，敏感性偏低且容易誤診。血管腔內(nèi)超聲對(duì)NIVL診斷的敏感性和特異性均理想，但檢查費(fèi)用高昂難以普及。CT靜脈造影及磁共振靜脈成像可顯示病變以及與周圍組織的解剖關(guān)系，可行選擇性靜脈造影克服超聲檢查的不足，但均對(duì)設(shè)備及人員要求較高，基層醫(yī)院難以普及。

雖然2D-DSA不能顯示髂靜脈與周圍組織的關(guān)系，但目前仍是診斷NIVL的理想方法[7]。該病是由于前方髂動(dòng)脈及后方腰椎壓迫造成，而且普通的髂靜脈造影顯示的是二維圖像，故筆者認(rèn)為至少需要包括前后位和側(cè)位在內(nèi)的多個(gè)角度才能明確病變位置和壓迫程度以及髂靜脈壓迫引起的髂周靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，如腰升靜脈、髂內(nèi)靜脈或骶骨前靜脈叢顯影及返流等，這與部分學(xué)者觀點(diǎn)相似[7-9]，這也使得2D-DSA造影時(shí)的曝光時(shí)間長、使用造影劑較多。筆者單位借鑒3D造影在腦血管疾病中的應(yīng)用[10]，結(jié)合髂靜脈造影的自身特點(diǎn)，將3D-DSA應(yīng)用于慢性靜脈功能不全型NIVL的診斷中，通過本研究發(fā)現(xiàn)髂靜脈3D-DSA與2D-DSA對(duì)NIVL的診斷效能無明顯差別，能取得滿意的效果，但在造影時(shí)間和造影劑量方面前者均具有優(yōu)勢。

但本研究采用回顧性研究，單中心、樣本量較少，而且選擇的患者癥狀較重，可能需要大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，3D-DSA對(duì)慢性靜脈功能不全型NIVL診斷的敏感性、特異性均較好，與2D-髂靜脈DSA有較好的一致性，對(duì)NIVL診斷及術(shù)前評(píng)估有重要價(jià)值，且造影劑用量與曝光時(shí)間較2D-髂靜脈DSA更具優(yōu)勢。