周慧穎， 馬敬東，2

科學(xué)研究正步入數(shù)據(jù)密集型發(fā)現(xiàn)和合作共贏時(shí)代，科學(xué)數(shù)據(jù)的共享和再利用被認(rèn)為是科技創(chuàng)新和知識發(fā)現(xiàn)的一個(gè)重要驅(qū)動因素[1]，在大數(shù)據(jù)的背景下，科學(xué)研究越來越依賴于對大量可獲取數(shù)據(jù)的分析[2]。個(gè)人健康檔案(Personal Health Records，PHR)是在醫(yī)療、健康保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)個(gè)人診療和健康狀況資料的電子化歷史記錄的集合，是由患者管理的與患者護(hù)理相關(guān)的健康記錄[3]。使用PHR可增強(qiáng)患者自我管理和用藥依從性[4]、增強(qiáng)患者和醫(yī)生的溝通、避免重復(fù)測試、減少藥物過敏[5]。在我國，PHR發(fā)展較晚，2018年6月國家衛(wèi)健委要求社區(qū)逐步推行電子健康檔案向個(gè)人開放[6]，這將有望實(shí)現(xiàn)個(gè)人從“被動健康管理”向“主動參與健康管理”的轉(zhuǎn)變，逐步建立PHR。2018年英國所有地區(qū)的PHR供應(yīng)商數(shù)量都有所增長[7]，在美國，醫(yī)生和聯(lián)邦政府鼓勵(lì)老年患者使用PHR[8]，日本與韓國的高長壽被證明和社會的高醫(yī)療保健利用率有關(guān)[9]。

學(xué)者對PHR的使用意愿進(jìn)行了大量研究，但影響因素多是根據(jù)技術(shù)、認(rèn)知、社會環(huán)境角度分類，鮮有結(jié)合PHR本身特性進(jìn)行總結(jié)。共享作為PHR重要的優(yōu)勢，在整合醫(yī)療資源、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和大數(shù)據(jù)分析方面發(fā)揮著重要作用，但國內(nèi)對共享意愿的總結(jié)分析卻不多。

本文結(jié)合信息生命周期理論，探究PHR在生命周期視角下的共享阻礙，重點(diǎn)對采集、存儲、傳輸、使用4個(gè)階段進(jìn)行探析，建立PHR生命周期共享模型；從患者角度出發(fā)，分析阻礙共享的因素，并提出針對性的解決對策，希望為國內(nèi)PHR的廣泛使用和共享提供參考。

1 信息生命周期視角下的個(gè)人健康記錄

1.1 信息生命周期理論

1986年，美國信息資源管理學(xué)家March和Horton提出了“信息生命周期管理”的概念，他們認(rèn)為信息管理與企業(yè)生產(chǎn)產(chǎn)品一樣，在邏輯上都存在相關(guān)聯(lián)的若干階段；2001年，Beagrie和Jones構(gòu)建了信息生命周期模型，提出信息在創(chuàng)建、攝取、分析、存檔和評價(jià)等方面的數(shù)據(jù)管理和治理規(guī)劃，成為眾多數(shù)字信息資源開發(fā)項(xiàng)目的參考模型[10]。根據(jù)信息生命周期的思想，信息生命周期管理在縱向的應(yīng)用層級可以分為3個(gè)層次，由低到高分別是存儲層、管理層和應(yīng)用層。結(jié)合信息的運(yùn)動規(guī)律，在橫向的管理階段可以分為6個(gè)部分，按時(shí)間順序分別是創(chuàng)建、采集、組織、存儲、利用、清理6個(gè)階段[11]，如圖1所示。

圖1 信息生命周期管理的層次模型

1.2 個(gè)人健康記錄生命周期共享模型的建立

信息通過信息交流系統(tǒng)的傳遞、擴(kuò)散與利用以實(shí)現(xiàn)其價(jià)值[10]。健康數(shù)據(jù)也需要通過PHR的共享和利用實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，對PHR生命周期的探索能改進(jìn)數(shù)據(jù)生產(chǎn)者、使用者和管理者對數(shù)據(jù)資源的合理配置，最大地利用和發(fā)揮個(gè)人健康數(shù)據(jù)的價(jià)值，提升利用效率。PHR是為患者設(shè)計(jì)的[12]，目的是改善醫(yī)療保健服務(wù)和患者健康，以滿足患者不斷變化的需求[3]，所以患者的主觀感受和態(tài)度是重要的研究方向。患者在進(jìn)行共享行為之前，有一系列對其中感知利益和感知風(fēng)險(xiǎn)的衡量。這個(gè)過程是隱形的、看不見的，因?yàn)閵A雜眾多因素不好分類。借助信息生命周期理論，我們可以將共享行為以及之前的行為按照時(shí)間軸進(jìn)行排序、分類，有利于對共享前因以及行為發(fā)生的理解。

基于以上理由，本文將PHR的共享生命周期劃分為創(chuàng)建、存儲、傳輸、使用4個(gè)階段，涵蓋了患者共享行為發(fā)生的整個(gè)過程，彼此之間相互聯(lián)系。建立PHR生命周期共享模型(圖2)，隨后根據(jù)該框架對4個(gè)階段的關(guān)鍵影響因素進(jìn)行闡述，并提出相應(yīng)解決對策。

圖2 個(gè)人健康檔案生命周期共享模型

2 影響個(gè)人健康檔案共享的因素

2.1 創(chuàng)建階段

在PHR的創(chuàng)建階段，患者共享的動機(jī)受PHR利用目的的影響，人們普遍理解創(chuàng)建PHR的好處，并對數(shù)據(jù)共享持開放態(tài)度。研究表明，患者共享數(shù)據(jù)有類似的原因和動機(jī)，預(yù)期回報(bào)和利他主義是最普遍的動機(jī)。

在Kalkman等人的系統(tǒng)綜述中，“共同利益”或“更大利益”被確定為共享數(shù)據(jù)最普遍的動機(jī)之一[13]，利益包括增加決策權(quán)能、支持科學(xué)研究、為醫(yī)學(xué)進(jìn)步做貢獻(xiàn)等。在建檔和數(shù)據(jù)采集階段，當(dāng)患者被告知采集的數(shù)據(jù)將用于科學(xué)研究、研究結(jié)果將有助于社會福祉時(shí)，患者的共享意愿就會增加，因?yàn)槿藗兿嘈爬媒】荡髷?shù)據(jù)能夠分析長期治療效果[14]、研究罕見疾病[13]、提高診斷水平[15]、推動公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、改善他們的健康環(huán)境和治療模式，從而惠及個(gè)人。德國的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72%的門診病人將自己從研究中獲得的利益作為分享臨床數(shù)據(jù)的驅(qū)動因素[13]；個(gè)性化基因組學(xué)(DTC-PG)項(xiàng)目的參加者積極共享數(shù)據(jù)，并認(rèn)為共享到自己的基因構(gòu)成可以學(xué)習(xí)遺傳學(xué)知識、了解患病風(fēng)險(xiǎn)[15]。值得一提的是，一部分老年人不期望共享的數(shù)據(jù)能立即產(chǎn)生影響，他們希望下一代可以從中獲益[15]，即利他主義者有著很高的健康數(shù)據(jù)共享意愿。

2.2 存儲階段

在PHR的存儲階段，影響患者共享態(tài)度的因素主要包括存儲信息的敏感程度和對存儲平臺的信任感。

2.2.1 信息敏感性

當(dāng)存儲的內(nèi)容過于敏感時(shí)，共享可能會遇到基因歧視[15]、社會歧視[16]、數(shù)據(jù)濫用的風(fēng)險(xiǎn)[13]，從而阻礙患者的共享意愿[13]。PHR具有高敏感性、高價(jià)值性和生命相關(guān)性等特點(diǎn)，一旦泄露或被不當(dāng)利用，將會給相關(guān)人員帶來巨大傷害。一些信息如傳染病、精神病記錄、家族病史和基因組學(xué)信息，患者不希望被泄露。如基因數(shù)據(jù)包含遺傳信息，因?yàn)橛泻軓?qiáng)的預(yù)測、確定親屬關(guān)系的能力而更加私人化和敏感，一些參與者表示只有明確數(shù)據(jù)保護(hù)和匿名化，才愿意共享數(shù)據(jù)[15]。Sunil Patil在實(shí)證研究中發(fā)現(xiàn)，歐洲的受訪者不喜歡PHR存儲所有健康狀況(如精神病、性健康、成癮)的附加信息和病史[17]。

2.2.2 信任和社會責(zé)任

先前的研究將信任[15]和社會責(zé)任[18]視為患者健康數(shù)據(jù)共享意圖的影響因素，對存儲數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)的信任將影響人們的共享意愿。信任與隱私[15]、安全問題有關(guān)，如參與者對盈利組織不信任，擔(dān)心他們出于商業(yè)目的利用數(shù)據(jù)，對共享持保留意見[15]，或不信任基因組織，擔(dān)心會被利用基因組提取身份[19]；出于對存儲安全技術(shù)的不信任，擔(dān)心信息泄露，有些居民不愿共享個(gè)人健康信息[20]，相反人們更愿意將數(shù)據(jù)共享給受到信任的公共機(jī)構(gòu)和高校。還有研究發(fā)現(xiàn)，98%的參與者認(rèn)為存儲和共享PHR對醫(yī)學(xué)研究的益處超過了感知的數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)[18]，認(rèn)識到共享PHR對醫(yī)學(xué)進(jìn)步和下一代健康等社會責(zé)任的重要性時(shí)，會影響他們共享的意愿。

2.3 傳輸階段

傳輸階段是共享行為發(fā)生的重要階段。影響患者有效共享的因素一方面來自于個(gè)人對傳輸內(nèi)容、傳輸對象控制能力的感知，另一方面來自于傳輸平臺的技術(shù)問題。

2.3.1 感知行為控制

感知行為控制是個(gè)體衡量實(shí)施行為的難易程度。人們對于控制誰能訪問、使用他們的數(shù)據(jù)對共享來說很重要[19]，尤其年輕群體更關(guān)心隱私，對控制共享數(shù)據(jù)的渴望也更強(qiáng)烈[15]。但在傳輸階段，由于信息透明度、保密政策[13]等原因，患者會感覺無法控制PHR的傳輸對象、傳輸內(nèi)容，會產(chǎn)生隱私擔(dān)憂，對供應(yīng)商不信任，進(jìn)而降低共享意愿。

2.3.2 技術(shù)阻礙

由于互操作性和標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一等技術(shù)問題，傳輸無法順利進(jìn)行，這讓患者感覺受阻，不好操作，影響共享積極性。James S.Kahn[21]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些數(shù)據(jù)必須由使用者手動輸入，PHR不能自動接收數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)也無法自動載入PHR，健康信息不能在組織間自由流動，導(dǎo)致用戶感到不便；Carrie Anna研究發(fā)現(xiàn)，參與者普遍認(rèn)為PHR系統(tǒng)難以使用[22]。許多患者檔案仍分散在多個(gè)系統(tǒng)中，不同系統(tǒng)之間的互操作性有限，對患者來說是有效共享PHR的重大障礙[23-24]。

2.4 使用階段

在使用階段，患者可以利用PHR進(jìn)行自我保健，也能通過共享獲得更好的使用感。共享給親友可以獲得情感支持，共享給醫(yī)生可以獲得個(gè)性化服務(wù)，因此可以促進(jìn)共享的發(fā)生。但是共享目的、方式和對象不明確，會讓患者產(chǎn)生隱私憂慮，阻礙共享。

2.4.1 自我效能與情感支持

自我效能指人對自己是否能夠成功進(jìn)行某一行為的主觀判斷。使用PHR的優(yōu)勢之一是支持患者進(jìn)行自我保健[25]，但是自我保健通常要求患者有很高的自律感、記憶力和醫(yī)學(xué)信息素養(yǎng)[26]。如Ⅰ型糖尿病患者必須每天監(jiān)控血糖并且注入胰島素；有些患者特別是老年患者由于身體機(jī)能退化會忘記或者不能及時(shí)對結(jié)果做出反應(yīng)，需通過PHR將數(shù)據(jù)共享給家人進(jìn)行監(jiān)控、跟蹤，對患者的健康狀態(tài)變化做出反應(yīng)[25]，即使不在家也能遠(yuǎn)程提醒患者用藥。將數(shù)據(jù)共享給病友，患者可以獲得對疾病的合適理解、日常生活的建議，尋求安慰和支持，確認(rèn)他們的癥狀是“正?！钡腫26]。當(dāng)患者自我效能感低，不能很好利用PHR進(jìn)行自我保健時(shí)，他們會向家人尋求幫助，在病友處得到情感支持和共鳴，通過他人的協(xié)助，患者可以獲得對病情更多的了解以及更貼心的照護(hù)。

2.4.2 個(gè)性化服務(wù)

除了將數(shù)據(jù)共享給親朋好友，還可共享給醫(yī)護(hù)人員，讓醫(yī)生了解自己的病情并給出針對性的個(gè)性化建議，使患者相信共享PHR比不共享更能夠得到有效的治療解決方案。以往研究證實(shí)了數(shù)據(jù)共享可以幫助醫(yī)生“做出更好的決定”，或者增加患者接收私人化建議的機(jī)會[13]。能夠獲得個(gè)性化服務(wù)可以提升患者的共享意愿。

2.4.3 隱私憂慮

憂慮體現(xiàn)在利用目的、利用方式、被誰利用[19]。如果人們不知道共享方式以及與誰共享，共享意愿會下降[13]。美國衛(wèi)生和社會護(hù)理信息中心發(fā)現(xiàn)，大部分人缺乏對數(shù)據(jù)的流向和獲取目的的信任，不愿意共享[27]。共享意愿還會因?yàn)槟康?、共享對象的不同，出現(xiàn)促進(jìn)或者阻礙的相反結(jié)果。如患者不愿意共享信息被用于商業(yè)用途或者非法目的而希望用于醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)[19]。相對于公司，患者對高校更信任[19]，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為高校的科研環(huán)境有嚴(yán)格的道德和監(jiān)管程序。

3 促進(jìn)個(gè)人健康檔案共享的對策

利益是行為發(fā)生的本質(zhì)原因[28]。通過對患者共享影響因素的梳理，本文發(fā)現(xiàn)在PHR共享的每個(gè)階段，共享意愿都取決于患者對共享感知利益與風(fēng)險(xiǎn)的衡量。在感知利益方面，主要出于利己和利他行為；在感知風(fēng)險(xiǎn)方面，主要出于對制度、技術(shù)、公司或供應(yīng)商的不信任，不信任源于對隱私安全的憂慮。因此，促進(jìn)患者共享意愿的對策主要從利益維護(hù)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、隱私保護(hù)和提升信任4個(gè)角度出發(fā)，具體如下。

3.1 滿足患者需求，鼓勵(lì)共享行為

PHR被視為促進(jìn)患者自我管理的工具，設(shè)計(jì)必須符合患者的價(jià)值觀和偏好[25]，這樣才能滿足其要求[23]，促進(jìn)其共享意愿。因此，建議讓患者參與設(shè)計(jì)系統(tǒng)的過程，以便開發(fā)人員增加適合患者偏好的功能；提高PHR性能，提供個(gè)性化版塊選擇，確保系統(tǒng)功能與不同用戶的能力相匹配。共享數(shù)據(jù)能夠產(chǎn)生社會公共利益，也能為其他患者帶來利益，有些患者在成為其他患者的信息源時(shí)會感到滿足[26]，共享是一個(gè)互惠互利的過程。醫(yī)護(hù)人員、PHR供應(yīng)商和政府可以聯(lián)手，通過教育、宣傳、獎(jiǎng)勵(lì)等方式支持患者共享健康信息，鼓勵(lì)他們的共享行為。

3.2 加強(qiáng)PHR共享的基礎(chǔ)建設(shè)

我國PHR發(fā)展較晚，還需加強(qiáng)共享的基礎(chǔ)建設(shè)。通過統(tǒng)一臨床詞匯標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)健康信息傳輸規(guī)范、完善健康信息安全標(biāo)準(zhǔn)等，加快我國健康系統(tǒng)的互聯(lián)互通，以解決數(shù)據(jù)因功能性、易用性不足而不能共享的困境。

3.3 強(qiáng)化信息保護(hù)和患者權(quán)利

要提高患者的共享意愿，最重要的是處理好隱私信息、數(shù)據(jù)安全及數(shù)據(jù)控制強(qiáng)度問題，因此需要政府強(qiáng)有力的支持，制定完善的保障制度及相關(guān)法律法規(guī)，在信息保護(hù)上做到有法可依。另外，還要考慮保護(hù)患者權(quán)利，滿足其人格尊嚴(yán)與共享自由的訴求，進(jìn)而鼓勵(lì)患者提供信息，同時(shí)可以依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中權(quán)利可分割性原理，為共享者分設(shè)對信息收集、存儲、傳輸、處理的權(quán)利[29-30]，以此來降低共享風(fēng)險(xiǎn)，提升患者共享意愿。

3.4 培養(yǎng)社會互信氛圍

通過宣傳和引導(dǎo)，讓患者了解商業(yè)公司具備可信賴的安全技術(shù)能力、與之共享數(shù)據(jù)的科學(xué)益處，以及商業(yè)公司利用共享數(shù)據(jù)為科學(xué)進(jìn)步做出的貢獻(xiàn)。如將新療法和新產(chǎn)品推向市場[19]，改變患者對商業(yè)公司的固有負(fù)面印象。更重要的是在社會上逐步建立一種責(zé)任互信的規(guī)范，公司應(yīng)該理解患者的隱私擔(dān)憂，向患者承諾不會將數(shù)據(jù)用于不良用途，保證信息的私密性、用途的透明度并及時(shí)公開研究進(jìn)展?；颊咭湃吾t(yī)護(hù)人員和公司機(jī)構(gòu)是為了他們的健康和社會福祉而使用，不會不當(dāng)利用和泄露。只有形成一種良好的社會互信氛圍，才能從根本上降低患者對信任風(fēng)險(xiǎn)的感知，提升共享意愿。