駱學(xué)新 洪國(guó)標(biāo) 童海江

浙江省紹興第二醫(yī)院 浙江 紹興 312000

惡性胸腔積液（MPE）是指由肺癌或其他惡性腫瘤或原發(fā)性胸膜腫瘤引起的胸腔積液，是癌癥晚期常見(jiàn)并發(fā)癥。筆者采用加味小陷胸湯聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)化療治療MPE，觀察臨床療效及治療前后血清和胸水中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血清癌胚抗原（CEA）、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原（Cyfra21-1）及糖類(lèi)抗原15-3（CA15-3）等因子變化和患者生活質(zhì)量改善情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2012年10月～2014年11月收治的60例MPE患者，患者均為MPE且有病理學(xué)診斷依據(jù)，Karnosky評(píng)分均大于50分，預(yù)計(jì)生存期大于3月，胸水均在中等量以上。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組男性16例，女14例；年齡43～78歲，平均66.43±7.31歲；鱗癌12例，腺癌18例。治療組男18例，女12例；年齡42～75歲，平均66.37±7.35歲；鱗癌11例，腺癌19例。兩組基本資料經(jīng)比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法:所有病例均經(jīng)B超定位后胸腔穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，置管后1～3d內(nèi)盡量放盡胸水，由引流管注入順鉑40mg/m2加生理鹽水50ml，期間以止吐補(bǔ)液治療，每周1次，共3次；治療組加用加味小陷胸湯每日2次口服。方藥:葶藶子、瓜蔞仁各30g，大棗15g，黃連5g，半夏10g，紅豆杉3g。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組臨床療效，治療后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估、測(cè)定胸腔積液量，同時(shí)觀察兩組患者毒副反應(yīng)。治療前后采用ELISA法定量檢測(cè)血清和胸水VEGF、CEA、CA15-3、Cyfra21-1水平。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):參照Millar制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為4個(gè)等級(jí)。完全緩解（CR）:胸水消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）:胸水顯著減少50%以上，并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）:胸水減少不足50%，也無(wú)增加；病變進(jìn)展（PD）:胸水無(wú)減少或增加。參考國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）及衛(wèi)生部的規(guī)定，胸腔積液標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)X線片及B超影像診斷，采取前肋計(jì)算法，積液在第5肋以下者為少量；第5肋以上、第2肋以下為中量；第2肋以上者為大量。生存質(zhì)量評(píng)估分為3個(gè)等級(jí)。提高:治療前后Karnofsky體力狀況評(píng)分差值增加10分以上者；穩(wěn)定:治療前后Karnofsky體力狀況增加或減少未超過(guò)10分者為穩(wěn)定；降低:治療前后Karnofsky體力狀況減少10分以上者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以±s表示，并經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)；治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療后組間比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果及生活質(zhì)量比較:見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組治療后臨床生存質(zhì)量比較

2.2 兩組毒副反應(yīng)比較:見(jiàn)表3。

表3 兩組患者毒副反應(yīng)比較

2.3 兩組治療前后胸水中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1比較:見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療前后血清中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1比較：見(jiàn)表5。

表4 兩組治療前后胸水中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比較（±s）

表4 兩組治療前后胸水中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比較（±s）

注:與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

表5 兩組治療前后血清中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清中VEGF、CEA、CA15-3和Cyfra21-1水平比較（±s）

注:與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

3 討論

MPE中VEGF高表達(dá)，其與腫瘤血管形成、血管通透性增加等相關(guān)，是胸腔積液產(chǎn)生的重要原因之一[1]。VEGF是迄今發(fā)現(xiàn)作用最強(qiáng)的血管通透性促進(jìn)劑，能增強(qiáng)胸膜間皮細(xì)胞層的通透性。因此VEGF可作為判斷MPE的指標(biāo)。血清和胸腔積液CEA水平對(duì)MPE均有重要的診斷價(jià)值；胸腔積液CEA水平對(duì)腺癌所致MPE的診斷價(jià)值優(yōu)于血清CEA水平[2]。Cyfra21-1主要分布在單層上皮細(xì)胞，當(dāng)這些細(xì)胞癌變時(shí)，腫瘤細(xì)胞角蛋白可過(guò)度表達(dá)，一部分可釋放入血，一部分隨滲出液進(jìn)入胸、腹腔。Cyfra21-1在診斷MPE中的靈敏度和特異性分別高達(dá)55%和91%。Wagner等[3]報(bào)道了CA15-3診斷MPE的敏感度為66.7%，特異度為90%。由于MPE形成的病因復(fù)雜，腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)結(jié)果也不盡一致，目前任何一種腫瘤標(biāo)志物在鑒別胸腔積液良、惡性中的特異度和敏感度都不是太高，多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)則可以起到互補(bǔ)作用，會(huì)大大提高對(duì)癌性胸水診斷的準(zhǔn)確性，因此我們認(rèn)為腫瘤相關(guān)標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)是評(píng)價(jià)MPE臨床療效的有效指標(biāo)。

MPE可歸屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”“支飲”范疇[4]。其發(fā)病多由于感受外邪或吸煙日久，穢毒之氣滯于體內(nèi)，損傷臟腑；或正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血津液運(yùn)行不利；或情志所傷，氣機(jī)不利，痰濁壅滯。這些均可導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)，發(fā)生癌瘤。津液失布，邪流胸脅，阻滯三焦，水飲積結(jié)，發(fā)為胸腔積液。其證屬有形痰飲、血瘀凝結(jié)之陰證；病機(jī)為痰濁瘀毒聚結(jié)，三焦水道不通，飲停胸脅；基本治法以化瘀散結(jié)、行氣利水兼顧護(hù)正氣。加味小陷胸湯方中，葶藶子破堅(jiān)逐邪，通利水道，與大棗相配，可調(diào)和其峻猛之性。小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結(jié)，其中瓜蔞仁甘寒，清熱滌痰，寬胸散結(jié)；黃連泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結(jié)，兩者配伍，潤(rùn)燥相得，為清肺化痰、散結(jié)開(kāi)痞經(jīng)典組合。紅豆杉的主要活性成分為紫杉醇、巴卡汀-Ⅲ、RO、Rb1、Rg1和三萜皂苷等。其中，紫杉醇抗癌活性最強(qiáng)[5]，能誘導(dǎo)多種腫瘤細(xì)胞凋亡。紅豆杉水煎劑具有與紫杉醇類(lèi)似的功效，且毒副作用低，對(duì)肝腎功能及骨髓造血功能具有保護(hù)作用。在本研究中，治療組在順鉑胸腔灌注治療的基礎(chǔ)上服用中藥治療MPE，結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），并且治療后治療組血清、胸水VEGF、CEA、Cyfra21-1及CA15-3水平均較對(duì)照組顯著降低（均P＜0.05）。

綜上，加味小陷胸湯聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)化療治療MPE效果比較確切，可以提高晚期腫瘤患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。