黃 茜 許昌蘭 張明周

美國健康促進(jìn)研究所首先提出了捆綁式干預(yù)的方法(集束化管理) ，所謂的集束化管理，指的是對一些難以治療的疾病，通過一系列的有循證依據(jù)的治療或者護理方式進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過臨床證實每項措施的效果，取得更加理想的干預(yù)護理方法[1]。

機械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)常用的治療措施，對于呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等疾病具有良好的治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的持續(xù)快速發(fā)展 , 機械通氣治療在重癥患者的急救中應(yīng)用更為普遍[2]。有研究顯示ICU 的機械通氣患者高達(dá)73%[3]。機械通氣治療的患者在撤機時，由于氣道濕化、吸氧流量、分泌物吸引等因素，使撤機后極易出現(xiàn)痰液黏稠、咳痰困難、肺部感染再發(fā)，甚至二次機械通氣治療。拔管失敗仍然是經(jīng)歷過機械通氣的危重癥患者所面臨的主要問題[4]。本文旨在機械通氣患者撤機過程中，采取集束化干預(yù)措施，探討集束化干預(yù)方案對患者呼吸功能的改善，保證氣道安全，提高撤機效率以及縮短平均住院日方面的影響。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院從2017年1月至2017年6月收治的53例機械通氣患者作為對照組，實施日常護理措施，其中男29例，女24例，年齡62～83歲，中位年齡71.4歲；將我院2017年7月至2018年1月收治的55例機械通氣患者作為實驗組，實施集束化干預(yù)措施，其中男32例，女25例，年齡64～81歲，中位年齡72.1歲。兩組共計108例患者均為慢性阻塞性肺氣腫急性加重期并行氣管插管機械通氣的患者。兩組患者在年齡、性別及用藥時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、實驗方法

統(tǒng)計對照組和實驗組患者的撤機時間、濕化滿意度、患者耐受性、二次機械通氣、平均住院日、醫(yī)療費用等，并采用前后對照方法進(jìn)行比較。

實驗組患者實施的集束化干預(yù)措施主要包括以下幾方面：①建立集束化管理小組；②全面評估撤機指征及患者心理；③滿意的氣道濕化(新型呼吸治療技術(shù))；④分泌物吸引；⑤全程心理干預(yù)；⑥呼吸功能鍛煉等措施。

三、觀察指標(biāo)

觀察機械通氣患者氣道濕化滿意度、痰液粘稠度、患者咳嗽反射情況、患者耐受性、二次機械通氣、撤機時間、平均住院日等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

實驗組患者濕化滿意評分和耐受性評分均高于對照組， 二次機械通氣率低于對照組， 撤機時間和平均住院時間均較對照組縮短， 由此結(jié)果可見，實驗組患者實施集束化護理干預(yù)措施效果顯著， 見表1。

表1 兩組患者護理效果比較

討 論

機械通氣的撤離是指在使用機械通氣的患者原發(fā)病得到控制，患者的通氣功能有效改善,逐漸撤離機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)自主呼吸的過程。

我院從2017年7月開始實行集束化干預(yù)措施對機械通氣患者進(jìn)行輔助撤機：(1)由呼吸?？漆t(yī)生1名，呼吸治療師2名，氣道管理專職護士3名組成集束化管理小組，每日記錄機械通氣患者基本資料，根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)。

由集束化管理小組人員負(fù)責(zé)監(jiān)測機械通氣患者撤機指針，制定合適的個性化每日喚醒計劃，停用鎮(zhèn)靜劑，直到患者恢復(fù)意識；對有拔管傾向的患者采取有效的保護性約束措施，避免意外拔管。對患者疾病及身體狀況進(jìn)行全面仔細(xì)評估，采取個性化撤機方法。常用的撤機方法有：自主呼吸試驗(self-breathing test, SBI)、壓力支持通氣(pressure support ventilalion, PSV)、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)等。目前資料傾向于使用前兩種撤機技術(shù)[5-7]。

近年來經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HHFNC)在臨床逐漸推廣使用，通過空氧混合器提供精確的氧濃度，以37 ℃、濕度100%的氣體來改善患者呼吸困難，降低再插管率[8-9]。呼吸濕化儀作為一種新型的通氣設(shè)備，可濕化患者呼吸道，提高血氧飽和度，緩解I型呼吸衰竭癥狀[10-11]， 相關(guān)實驗證明 HHFNC 的確可產(chǎn)生一定的氣道正壓[12]。我院引進(jìn)的呼吸治療技術(shù)-呼吸濕化治療儀，是近年來國際上比較熱門的為患者提供高流量加溫濕化呼吸氣體的裝置[13-15]。 氧濃度支持達(dá)到40%以下，壓力支持水平達(dá)到14 cmH2O以下，自主呼吸頻率10次/min等指標(biāo)的可行脫機訓(xùn)練的患者，可采取濕化治療儀輔助治療，該儀器通過提供高氧可流量，精確氧濃度、加溫濕化的氣體進(jìn)行有效的呼吸治療[16-17]。對吸入氣體精準(zhǔn)的加溫加濕，為氣道開放的患者提供了有效的氣道保護策略。在使用呼吸濕化治療儀時主要措施有：①保證呼吸回路連接緊密、正確，防止扭曲、脫落；②選擇滅菌注射用水500 ml/瓶，進(jìn)行氣道濕化，呼吸濕化治療儀濕化裝置為自動裝置，護士在護理過程中應(yīng)及時更換滅菌注射用水；③設(shè)置送出氣體參數(shù)，設(shè)置正確的流量能維持氣道正壓，保證患者潮氣量，降低呼吸頻率，有效改善呼吸困難。濕化設(shè)置參數(shù)根據(jù)患者的病情而定 ，氣體流速對初使用患者應(yīng)由低到高進(jìn)行調(diào)節(jié)一般從10 L/min開始，氣體溫度從31 ℃，開始調(diào)節(jié)，使患者適應(yīng)。后可逐漸調(diào)節(jié)氣體流速，最高可調(diào)至60/min，溫度37 ℃。使用過程中要密切監(jiān)測溫度 ，防止呼吸道灼傷 ；④判斷氣道濕化效果、合理設(shè)置治療時間。痰液黏稠度評判標(biāo)準(zhǔn): Ⅰ°痰液如米湯樣或泡沫樣， 吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留; Ⅱ°痰液較Ⅰ°黏稠， 吸痰后有少量痰液滯留， 易被水沖洗干凈；Ⅲ°痰液外觀明顯黏稠， 常呈黃色， 玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液， 且不易被水沖洗掉[18]。經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新興的技術(shù)，應(yīng)用時間較短，現(xiàn)有的研究主要應(yīng)用于：急性呼吸衰竭、拔管后、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者、支氣管鏡檢查及其他有創(chuàng)操作等[19-22]。

分泌物的吸引： 氣道濕化在患者氣道管理的救治過程中占據(jù)重要地位[23]。滿意的濕化效果利于氣道分泌物的吸引。拔管前需要對患者的氣道開放及氣道自潔能力進(jìn)行評估，當(dāng)患者氣道開放且自潔能力良好時才能拔除氣管插管[24]。首先運用咳嗽能力評分表評估患者咳嗽咳痰的能力，根據(jù)痰液采取按需吸痰的策略行氣道分泌物吸引，我科采用多種材質(zhì)吸痰管行氣道分泌物吸引，分為開放式吸痰及密閉式吸痰，對氣管插管患者采取密閉式吸痰方式，采用硅膠材質(zhì)吸痰管，型號14F。對氣管切開的患者采用橡膠材質(zhì)吸痰管行氣道分泌物吸引，減少氣道黏膜損傷。每日評估患者分泌物情況，濕化滿意度等，采取床旁纖支鏡治療或灌洗，吸出氣道深部分泌物，防止痰痂形成。

給患者制定全程個性化的心理干預(yù)措施，重視患者的心理護理，尤其注意在日常護理中增強患者撤機后恢復(fù)健康的信心，避免對撤機的恐懼心理[25]。

提倡危重癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練，特別是呼吸功能鍛煉，常用的呼吸功能訓(xùn)練有縮唇式呼吸，復(fù)式呼吸，吹氣球，讀報紙，呼吸功能儀等方式。對行脫機訓(xùn)練的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者采取合適的方式進(jìn)行呼吸鍛煉，循序漸進(jìn)，根據(jù)耐受情況可適當(dāng)延長鍛煉時間，護士應(yīng)及時巡視評估患者，及時發(fā)現(xiàn)患者不適，采取措施。

集束化干預(yù)措施是要對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護理干預(yù)中的每一項措施，間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項來執(zhí)行，不能達(dá)到真正的實施集束化干預(yù)，也就違背了集束化護理策略的精神。我科通過對ICU機械通氣患者實施輔助撤機的集束化干預(yù)措施，使患者輔助撤機濕化滿意度增加，患者耐受性好，撤機時間縮短，平均住院日降低，二次插管率降低，在以后的護理工作中值得繼續(xù)推廣。