宋 宇 張晉麗 陳 忱 李 鑫 杜 娟 李至偉 錢 丹

塵肺(pneumoconiosis) 是由于各類有機(jī)和無機(jī)粉塵的吸入，并在肺內(nèi)潴留而引起的慢性進(jìn)行性肺組織彌漫性纖維化的全身性疾病，《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2017年塵肺占我國新報(bào)告職業(yè)病病例總數(shù)的84.84%，累積報(bào)告85萬例以上，是患病率最高的職業(yè)病[1]。塵肺缺乏有效治療手段，其進(jìn)行性的彌漫性肺組織纖維化,導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)防御功能下降，同時巨噬細(xì)胞因吞噬肺塵而裂解死亡，使塵肺患者更易并發(fā)肺結(jié)核[2-4]。塵肺合并肺結(jié)核病發(fā)生率可達(dá)7.7%～45.1%[5-7]， 塵肺和肺結(jié)核病患者往往由于勞動力減退或喪失，且自身癥狀進(jìn)行性加重，均普遍存在焦慮、抑郁等不良心理問題，對患者的生活質(zhì)量影響顯著[8-12]，而塵肺合并肺結(jié)核患者癥狀更為復(fù)雜，理論上更易出現(xiàn)不良心理問題，但相關(guān)報(bào)道較少[13]。社會支持( social support) 可通過心理和行為調(diào)節(jié)維持患者良好情緒體驗(yàn)，從而促進(jìn)身心健康[14-16]。本文對塵肺合并肺結(jié)核患者的心理健康和社會支持狀況進(jìn)行調(diào)查，并分析社會支持與該類患者心理健康相關(guān)性，為針對性提出和實(shí)施改善塵肺患者社會支持的措施提供參考依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年6月至2018年6月在四川省科學(xué)城醫(yī)院和解放軍78511部隊(duì)門診部就診(包括門診、住院和體檢)患者為調(diào)查對象，其中按照GBZ70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》和WS 288-2017《肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為塵肺合并結(jié)核病患者，且完整提供了相關(guān)信息患者納入分析[17-18]。最終共136例塵肺合并結(jié)核病患者納入分析，患者年齡43～78歲，平均年齡(59.72±9.25)歲；其中男性112例、女24例；一期、二期和三期塵肺患者分別為44、56和36例。

二、調(diào)查方法

1. 患者基本信息調(diào)查表： 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，主要調(diào)查信息包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況以及疾病分期、接觸粉塵年限等。

2. 心理健康測試量表： 采用90 項(xiàng)癥狀清單自評量表(self-reporting inventory, SCL-90)作為心理健康測試量表[19]，該量表廣泛應(yīng)用于精神障礙和心理疾病門診及流行病學(xué)調(diào)查，共包含有軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性共9 個因子和90 個自我評定條目，每個條目按嚴(yán)重程度采取5 級評分制(無癥狀、輕度、中度、重度和嚴(yán)重分別計(jì)為1,2,3,4,5分)，總分為90個單項(xiàng)分相加，各因子總分越高，表明該項(xiàng)因子代表的心理問題越嚴(yán)重。

3. 社會支持量表: 采樣信度效度均較好的社會支持量表( social support rating scale, SSRS)進(jìn)行社會支持情況調(diào)查，該量表包括主觀支持(包括第1、3、4、5條目)、客觀支持(包括第2、6、7條目)、支持利用度(包括第8、9、10 條目)3 個維度10個條目，總分為各維度得分之和，總分和各維度得分越高，表明得到的社會支持越好[20]。

4. 調(diào)查方法： 對參與調(diào)查的人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查程序和標(biāo)準(zhǔn)，采樣面對面詢問的方式填寫調(diào)查表。調(diào)查問卷填寫之后，調(diào)查員對每份問卷審核并及時完善。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

共136例診斷明確的塵肺合并肺結(jié)核患者納入分析，其中82.35%為男性；患者平均年齡為59.72±9.25 歲(最小43歲，最大78歲)，平均接塵總工齡為19.45±8.34年(最短10年，最長39年)；75.00%的患者文化程度為小學(xué)及以下，見表1。

二、心理健康狀況

136例確診塵肺合并結(jié)核病患者SCL-90總分(157.72±36.92)顯著高于中國國正常人常模(129.96±38.76)(P=0.00)[21]，同時，除開敵對因子以外的8個因子平均分均顯著高于中國正常人常模(P<0.05)，提示塵肺合并結(jié)核病患者整體心理心理健康情況顯著劣于一般人群，見表2。

表1 136例塵肺合并結(jié)核病患者一般情況

表2 136例塵肺合并結(jié)核病患者SCL-90得分情況

三、患者社會支持狀況

按照SSRS具體評分標(biāo)準(zhǔn)[20]，136例確診塵肺合并結(jié)核病患者社會支持總分及其三個維度(客觀支持、主觀支持和對支持的利用度)的平均分均較低，其中客觀支持得分僅為8.16±3.15，不足最高分的50%，見表3。

表3 136例塵肺合并結(jié)核病患者SSRS得分情況

四、患者社會支持與心理健康的相關(guān)性

采用線性logistic回歸分析方法進(jìn)一步評價社會支持與心理健康的相關(guān)性，以心理健康總分為因變量，分別以社會支持總分、客觀支持分、主觀支持分和對支持的利用度為自變量，分別對年齡、性別、文化程度 、婚姻狀況、接塵總工齡、塵肺分期等因素進(jìn)行校正，結(jié)果如表4所示，除開客觀支持外，社會支持總分、主觀支持和對支持的利用度評分與心理健康總分均存在顯著性負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表4 社會支持(SSRS得分)與心理健康(SCL-90總分)的相關(guān)性的logistic回歸分析

注：a均分別校正年齡、性別、文化程度 、婚姻狀況、接塵總工齡和塵肺分期

討 論

塵肺病與結(jié)核病為相互獨(dú)立的慢性疾病，但是關(guān)系密切，塵肺病患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬沉積肺內(nèi)的粉塵易導(dǎo)致其溶解死亡而數(shù)量減少，機(jī)體的細(xì)胞免疫力下降，同時進(jìn)行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化病理性改變有利于結(jié)核分枝桿菌的感染繁殖，且巨噬細(xì)胞的減少導(dǎo)致不能及時的吞噬清除結(jié)核分枝桿菌，因此結(jié)核病是塵肺病最為常見的并發(fā)癥，王一丹等[7]采用Meta分析的方法，納入36篇文獻(xiàn)中國11 370例塵肺患者，合并結(jié)核病發(fā)生率為14.8%，其中Ⅲ期塵肺病合并結(jié)核病發(fā)生率為45.1%，顯著高于Ⅱ期(19.3%)和Ⅰ期(13.8%)塵肺合并結(jié)核病的發(fā)生率,合并肺結(jié)核后，結(jié)核分枝桿菌引起免疫應(yīng)答反應(yīng)及肺組織病理生理改變，進(jìn)一步加重了塵肺病患者的病情和促進(jìn)發(fā)展[2-3,13,22]。

塵肺和肺結(jié)核病兩者相互影響促進(jìn)，導(dǎo)致病情復(fù)雜且反復(fù)發(fā)作，塵肺缺乏特效治療措施，而抗結(jié)核藥物治療周期長、不良反應(yīng)明顯，且具有傳染性，患者常受到社會、單位，甚至家庭成員的歧視，無助感增強(qiáng)，塵肺和肺結(jié)核病患者及其家庭成員均長期承受疾病造成的身體、心理和家庭經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而引發(fā)抑郁、焦慮等系列心理問題，甚至出現(xiàn)自殺等異常行為[9,23]。塵肺病患者抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)評分以及SCL-90 總分及各分子均高于于國內(nèi)常模，且與伴隨癥狀數(shù)目、年齡、煤工塵肺期別和受尊重程度等因素有關(guān)[24-25]。流行病學(xué)調(diào)查[10-11，26]也顯示肺結(jié)核病患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、悲觀、敵對、偏執(zhí)等負(fù)性心理狀況,而塵肺合并結(jié)核病患者負(fù)性心理狀況相關(guān)研究較少[10-11,13,26]。本文采用SCL-90對136例塵肺合并肺結(jié)核的患者進(jìn)行調(diào)查，其結(jié)果顯示SCL-90 總分(157.72±36.92)及其各因子得分明顯高于全國常模，但與單純塵肺患者(162.00±64.77)以及單純結(jié)核病得分接近，提示塵肺合并結(jié)核病患者盡管癥狀和并發(fā)癥等相對較多[27-29]，但整體心理健康狀況與單純塵肺和結(jié)核患者類似，由于各研究選擇研究對象特征存在較大差異，該結(jié)論有待基于有代表性的大樣本量研究結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和實(shí)踐，患者心理健康及其干預(yù)日益受到關(guān)注[27]。

社會支持是患者面臨各類心理壓力到心理健康問題形成的中介因素之一，社會支持可以為面臨壓力患者提供精神上或物質(zhì)上的幫助，有效緩解壓力和應(yīng)激，對于患者維持良好情緒體驗(yàn)具有重要作用，從而減少心理健康問題的出現(xiàn)，有利于疾病的預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量[14-16，30]。本文采用SSRS對136例塵肺合并肺結(jié)核的患者調(diào)查結(jié)果顯示，該類患者目前社會支持總分及其三個維度(客觀支持、主觀支持和對支持的利用度)得分均較低，且明顯低于中國人群常模，表明該類患者在日常生活中受被他人和社會尊重、支持和理解相對較少，尤其客觀支持平均得分僅為8.16分(最高分為22分)，在一定程度上反映出該類患者接受的物質(zhì)上的直接支持，以及參與和利用社會資源和團(tuán)體等客觀資源明顯不足。本文進(jìn)一步通過logistic回歸分析方法校正了年齡、性別、文化程度 、塵肺分期等混雜因素后，社會支持總分及其主觀支持、客觀支持以及對支持利用度均與SCL-90心理健康總分呈負(fù)相關(guān)，證實(shí)患者社會支持狀況是該類患者不良情緒的一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

基于本次調(diào)查結(jié)果和分析，建議有必要針對塵肺合并結(jié)核病患者開展系統(tǒng)心理干預(yù)措施，比如政府部門嚴(yán)格按照相關(guān)管理規(guī)定，將該類患者納入職業(yè)病管理的體系，依托社區(qū)、單位、醫(yī)療部門等建立該類患者跟蹤管理治療，針對患者及家屬開展系統(tǒng)的健康宣教和心理輔導(dǎo)，定期對該類患者開展關(guān)懷、支持和幫助等活動，以提高患者整體的社會支持度程度，從而改善且抑郁焦慮等不良心理情緒，對于提高患者生活質(zhì)量和促進(jìn)身心健康具有重要作用。