代剛翔 林亞明

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)郁病辨證標(biāo)準(zhǔn)的回顧，了解目前辨證標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀。方法：查閱中國(guó)知網(wǎng)（cNKI）、萬(wàn)方據(jù)庫(kù)（wF）有關(guān)郁病辨證標(biāo)準(zhǔn)近30年左右的相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：郁病有多個(gè)辨證標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)存在并應(yīng)用于臨床，各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)具體量化指標(biāo)。結(jié)論：現(xiàn)存的各個(gè)郁病辨證診斷均有較多不足，尚缺乏全面的、規(guī)范的、量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得在該方向上進(jìn)行研究。

【關(guān)鍵詞】郁病;辨證標(biāo)準(zhǔn)

郁病是一類情志不舒、氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的以心情抑郁為主證，可伴有情緒不寧胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如物梗塞等表現(xiàn)的病癥。屬于狹義之郁。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、抑郁伴焦慮狀態(tài)和焦慮伴抑郁狀態(tài)等。

隨著近年來(lái)工作、生活節(jié)奏越來(lái)越快，心身疾患的發(fā)病率也在增高。目前，抑郁障礙己成為全球第四大致殘疾病;據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，目前全球抑郁障礙的發(fā)生率為3.1%，而在發(fā)達(dá)國(guó)家己上升到8-10%。一項(xiàng)多中心、大樣本、橫斷面設(shè)計(jì)的研究結(jié)果示抑郁障礙的患病率為12%，焦慮障礙為8.6%、抑郁焦慮共病為4.1%，遠(yuǎn)高于一般人群的患病率。此外，有資料顯示抑郁障礙所致的自殺是我國(guó)死亡原因的第5位，是14～34歲人群的首位死亡原因。目前，我國(guó)普遍存在對(duì)此類疾病識(shí)別診斷率低，尤其是非精神科醫(yī)生，從而不能有效干預(yù)，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和醫(yī)患矛盾的加深。所以如何對(duì)郁病進(jìn)行正確識(shí)別和診斷，是目前醫(yī)學(xué)界的關(guān)注問(wèn)題之一。

中醫(yī)治療郁病由來(lái)己久，但由于各時(shí)期醫(yī)家認(rèn)識(shí)的不同，形成了不同辨證體系，對(duì)郁病的治療也有著各自的認(rèn)識(shí)。盡管近年來(lái)對(duì)于郁病證候量化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大量的研究，但直到目前為止，仍尚未形成全面的、規(guī)范化、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)郁病的深入研究和學(xué)術(shù)交流創(chuàng)造了障礙?，F(xiàn)將辨證標(biāo)準(zhǔn)變化綜述如下：

1郁病的辨證與診斷標(biāo)準(zhǔn)研究

1.1近年來(lái)郁病證候研究

王永炎院士主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將郁病分為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、血行郁滯、痰氣郁結(jié)、心神惑亂、心脾兩虛、心陰虧虛、肝陰虧虛八個(gè)證型。周仲瑛主編普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將郁病分為肝氣郁結(jié)、氣郁化火、心神失養(yǎng)、心脾兩虛、痰氣郁結(jié)、心腎陰虛六個(gè)證型。2007年《中醫(yī)腦病學(xué)》中，將郁病劃分為八個(gè)證型肝氣郁結(jié)、氣郁化火、肝郁脾虛、血行郁滯、心脾兩虛、憂郁傷神、腎虛肝郁、肝膽濕熱。趙志付根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“人之有聲也，有陰有陽(yáng)，有短有長(zhǎng)，有柔有剛”之論，提出了“剛?cè)嵝纳碚摗?，并提出了“剛?cè)岜孀C”的辨證體系，分為兩綱四型十六證，其中四型分別為：柔實(shí)證、柔虛證、剛實(shí)證、剛虛證;十六證包括：肝火上炎證、肝氣上逆證、心肝火旺痰?；ソY(jié)證、心肝火旺證、肝腎陰虛肝陽(yáng)上亢證、心肝陰虛證、肝腎陰虛風(fēng)動(dòng)證、陰損及陽(yáng)證、肝郁氣滯證、肝郁血疲證、肝郁脾困濕阻證讓、肝郁脾虛證、肝郁痰阻證、脾腎陽(yáng)虛證、心膽氣虛證、陽(yáng)損及陰證。梁媛等對(duì)《臨證指南醫(yī)案》郁病篇總結(jié)得出肝郁脾虛證、氣郁化火證、痰氣互結(jié)證、肝氣郁結(jié)證、痰熱證、肝陽(yáng)上亢證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝火犯肺證、肝氣犯胃證、心陰不足證、肝陰不足證、心脾兩虛證十三個(gè)證型?；?001-2010年多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)的一項(xiàng)證素研究歸納了郁病的主要證型有：肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁痰阻;與心、肝、脾、腎四個(gè)病位類證素及氣滯、氣虛、陰虛、血虛四個(gè)病性類證素密切相關(guān)。而另一項(xiàng)通過(guò)分析405例郁病患者的證素研究得出了郁病的三種常見(jiàn)證素組合肝脾氣滯、心脾氣虛、心肝脾氣滯;與肝、脾、心、氣滯、氣虛五個(gè)證素密切相關(guān)。

此外，部分學(xué)者通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)，認(rèn)為肝逆證應(yīng)當(dāng)是區(qū)別于肝氣郁滯證的一個(gè)重要證型，肝陽(yáng)虛證應(yīng)當(dāng)被納入郁病的辨證分型當(dāng)中。

通過(guò)對(duì)以上的研究結(jié)果，我們可以知道，郁病的證型分型始終以五臟分型，即臟腑辨證為主，肝郁氣滯為基本證型;且一些證型被不斷認(rèn)識(shí)總結(jié)并應(yīng)用于臨床。

1.2郁病辨證標(biāo)準(zhǔn)回顧

為規(guī)范行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，更好的指導(dǎo)科研及臨床，從20世紀(jì)90年代開(kāi)始陸續(xù)有不同的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布?！吨嗅t(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994）規(guī)定了氣郁化火、肝氣郁結(jié)、憂郁傷神、陰虛火旺、心脾兩虛五個(gè)證型。國(guó)家中醫(yī)管理局2010年頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》分為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、腎虛肝郁證、心脾兩虛證、肝膽濕熱證五個(gè)證型。全國(guó)腦病重點(diǎn)?？埔钟舭Y協(xié)作組于2011年發(fā)布的《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》中將郁病證型分為肝郁脾虛、腎虛肝郁、心腎不交、心脾兩虛證、心膽氣虛、肝膽濕熱證六個(gè)證型。

1.3郁病辨證診斷存在的問(wèn)題及思考

目前，郁病的辨證診斷存在著得問(wèn)題是缺乏統(tǒng)一的、全面的、規(guī)范化、量化的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)科研及臨床診療?，F(xiàn)行的各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，多是根據(jù)中醫(yī)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，通過(guò)比較各個(gè)辨證標(biāo)準(zhǔn)，我們不難發(fā)現(xiàn)兩方面的問(wèn)題：

一方面，各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間的證型分型有多有少，對(duì)相同證型的描述存在差異，或是同一描述在不同標(biāo)準(zhǔn)中分布于不同的證型當(dāng)中，這就造成了行業(yè)內(nèi)的相關(guān)研究存在差異，缺乏一致性。

另一方面，所有的標(biāo)準(zhǔn)在證型診斷方面均為定性標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn)，這使得在進(jìn)行一些需要具體量化的科研工作中缺少客觀量化指標(biāo)，造成了科研結(jié)果的不確定性。

此外，一些所謂少見(jiàn)證型的總結(jié)應(yīng)用側(cè)面說(shuō)明在當(dāng)下的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)中的辨證分型是臨床常見(jiàn)證型，一些臨床存在，但少見(jiàn)的證型會(huì)被忽視，造成了這些標(biāo)準(zhǔn)缺乏全面性。

造成以上不足之處的主要癥結(jié)在于中醫(yī)辨證靈活性大，且隨著研究的不斷深入，己經(jīng)不能完全概括所有的證候，再加上個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、傳承學(xué)派等原因，導(dǎo)致了不同的標(biāo)準(zhǔn)的存在和應(yīng)用。因此，全面、規(guī)范、量化的“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”是目前研究的重點(diǎn)之一。

“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”是行業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，近年來(lái)在國(guó)家的大力支持和眾多學(xué)者的努力下進(jìn)行了大量標(biāo)準(zhǔn)化的研究，如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》等標(biāo)準(zhǔn)的推行，大大促進(jìn)了中醫(yī)藥的發(fā)展。有學(xué)者提出了從病證結(jié)合入手，以證候要素的提取為前提，選取合適的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法為關(guān)鍵的標(biāo)準(zhǔn)化研究思路是目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)。證素辨證體系對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化研究。證素是組成證候的最小單位，不同證素的組合形成了各種簡(jiǎn)單或復(fù)雜的證型，通過(guò)對(duì)證候的證素拆解，再組合為證名的方法，可以準(zhǔn)確抓住疾病當(dāng)前的本質(zhì)，對(duì)各種靈活復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的證達(dá)到以簡(jiǎn)奴繁的層次。以“證候一證素一證名”模式的證素辨證體系，對(duì)解決郁病“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)”問(wèn)題是非常重要的解決途徑。

2結(jié)語(yǔ)

郁病正逐漸成為嚴(yán)重危害人類身心健康的疾病，給個(gè)人、家庭及社會(huì)均帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。正確識(shí)別和處理郁病，是我們每一個(gè)醫(yī)生需要迫切關(guān)注的問(wèn)題。關(guān)于郁病的診斷，盡管多個(gè)機(jī)構(gòu)都發(fā)布過(guò)相應(yīng)的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)代醫(yī)家從文獻(xiàn)及流行病學(xué)調(diào)查等方面對(duì)郁病的病因病機(jī)及辨證診斷均進(jìn)行了大量的研究，但到目前為止，仍未出現(xiàn)一個(gè)全面、規(guī)范、量化統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。因此，規(guī)范統(tǒng)一郁病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于提高該病的診斷和治療水平，更好的服務(wù)患者是有巨大意義的。