黃西華

【摘要】急腹癥是外科常見病，對(duì)急腹癥的早期診斷、早期治療十分重要，護(hù)理工作的質(zhì)量對(duì)病人的恢復(fù)有決定性意義。

【關(guān)鍵詞】急腹癥;分類;觀察治療

1急腹癥分類

1.1腹部的炎性疾病

如急性闌尾炎、急性結(jié)石性膽囊炎、急性胰腺炎、盆腔炎，這些疾病的鑒別往往依靠解剖部位。這是疾病診斷的重要依據(jù)。一般持續(xù)性壓痛局限在病灶部位。

1.2腹腔臟器破裂

如胃十二指腸潰瘍穿孔，膽囊、闌尾急性炎癥穿孔，這些疾病早期體征、癥狀較局限，而很快波及全腹，呈板狀腹，形成彌漫性腹膜炎，甚至早期可出現(xiàn)休克。

1.3管狀臟器梗阻

如膽囊管、膽總管、輸尿管結(jié)石梗阻，膽道蛔蟲癥等，腹部一般較軟，腹部體征與疼痛的程度不呈正比，疼痛重而壓痛輕，病變部位有壓痛，叩擊痛，伴有一過性黃疸，常常發(fā)病較突然。

1.4腹腔臟器血運(yùn)障礙性疾病

如腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞形成，多為持續(xù)性。陣發(fā)性加劇，腹部可見腸型，x線檢查可幫助診斷。

1.5腹腔內(nèi)大出血

肝破裂、脾破裂、宮外孕破裂，此類疾病的診斷主要腹腔積液、貧血、休克征象，有外傷史和停經(jīng)史，腹腔抽出不凝血液。

2急腹癥的觀察

2.1腹痛的觀察

腹痛是所有急腹癥的共同癥狀，是病變局部對(duì)所在器官神經(jīng)刺激傳導(dǎo)至大腦皮層中樞而出現(xiàn)疼痛癥狀，疼痛部位與神經(jīng)供應(yīng)和刺激的性質(zhì)有密切關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)檢查腹痛和分析腹痛的部位，規(guī)律、性質(zhì)、程度和放射部位。

2.1.1腹痛部位

腹痛開始部位和現(xiàn)在部位，轉(zhuǎn)移性腹痛，它是內(nèi)臟神經(jīng)在病變部位受到刺激所致，壓痛不明顯，以后隨炎癥發(fā)展腹前壁層腹膜受到炎性刺激由體神經(jīng)傳導(dǎo)，疼痛與壓痛部位確切，如闌尾炎開始有上腹和臍周疼痛然后轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛。

2.1.2腹痛的規(guī)律

持續(xù)性鈍痛多提示炎癥或出血性疾病。陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或梗阻病變，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇多提示炎癥和梗阻同時(shí)存在。不同規(guī)律的腹痛可出現(xiàn)在同一種疾病的不同病程中。如梗阻闌尾遠(yuǎn)端內(nèi)壓增高，使闌尾壁血運(yùn)障礙繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生化膿壞疽后陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛。

2.1.3腹痛的性質(zhì)

不同性質(zhì)的疾病可引起不同特點(diǎn)的腹痛，如刀割樣痛，迅速波及全腹，應(yīng)考慮胃十二指腸潰瘍穿孔;鉆頂樣痛是膽道蛔蟲癥特點(diǎn)，持續(xù)性脹痛是麻痹性腸梗阻的特點(diǎn)，陣發(fā)性絞痛牽涉腰背可能是小腸扭轉(zhuǎn)。

2.1.4腹痛的程度

腹痛較輕如闌尾炎、膽道蛔蟲、腸系膜淋巴結(jié)炎。腹痛劇烈，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)，空腹腔臟器穿孔等。疼痛的程度能反應(yīng)出疾病的程度。但在病變組織壞死時(shí)，腹痛程度減輕，而要結(jié)合全身情況綜合判斷。

2.1.5腹部的放射性疼痛

腹腔有出血、炎癥、刺激左右膈肌分別向左右肩放射。輸尿管結(jié)石、子宮、附件病變向下腹及會(huì)陰放射。

2.2腹脹的觀察

急腹癥發(fā)展到一定階段可出現(xiàn)腹脹，臟器穿孔的內(nèi)容物外漏及炎性滲出或?qū)嵸|(zhì)臟器出血可導(dǎo)致腹脹加重，一般上腹脹見于胃擴(kuò)張，腹壁均勻隆起見于腸管膨隆。持續(xù)性脹痛并腹脹是麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。

2.3消化道癥狀的觀察

2.3.1惡心嘔吐

急腹癥大多都有此癥狀，早期多為反射性嘔吐，是腹脹和腸系膜受到刺激所引起，晚期多為毒素吸收所致，如腹膜炎、腸梗阻、腸壞死。注意觀察嘔吐物的量、色、味、形狀，嘔吐物為咖啡色并有腥味，多為胃擴(kuò)張，糞臭含膽汁多為低位性腸梗阻，咖啡色液多為潰瘍出血，大量鮮血多為上消化道出血，糞性嘔吐為小腸梗阻。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)嘔吐，會(huì)引起水電解質(zhì)平衡紊亂，脫水，在禁食情況下注意糾正脫水及水電解質(zhì)紊亂。

2.3.2排便

急腹癥病人的排便都有不同程度的改變。注意觀察大便次數(shù)、顏色、性狀。兒童闌尾炎早期有腹瀉，果醬樣便為腸套疊的表現(xiàn)，停止排便排氣為腸梗阻的表現(xiàn)。

2.4一般情況和生命體征的觀察

2.4.1一般情況

包括神志、體位、精神狀況，病人煩躁不安，四肢亂動(dòng)，提示可能為休克早期，因腦組織缺血，引起輕度缺氧，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮。神志恍惚，面色蒼白，病情重，可能為腹膜炎發(fā)生，脫水、酸中毒情況嚴(yán)重。女性病人面色蒼白、貧血，要考慮到宮外孕破裂內(nèi)出血的可能。體位改變常能提示診斷依據(jù)，如病人坐臥不寧及屈身彎腰，手頂疼痛部位，表現(xiàn)膽道蛔蟲癥的可能。

2.4.2生命體征的觀察

急腹癥早期體溫大部分不升或輕度升高。在感染加重或毒素吸收情況下，體溫逐漸升高。發(fā)熱本身是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，能使血管擴(kuò)張，吞噬細(xì)胞活性加強(qiáng)，白細(xì)胞數(shù)增加，熱型和規(guī)律可以幫助診斷。在臨床區(qū)分是腹痛后發(fā)熱，還是先發(fā)熱后腹痛，區(qū)別是內(nèi)科急腹癥還是外科急腹癥。急腹癥在6小時(shí)內(nèi)體溫上升0.5-1.0度提示炎癥情況存在。脈搏直接反映心臟動(dòng)脈和循環(huán)血量的情況，也能間接反映其他組織器官的變化。出現(xiàn)脈細(xì)速無力為休克早期。脈搏的調(diào)速是代償功能的反應(yīng)，在護(hù)理中應(yīng)注意脈率變化，觀察休克的發(fā)生，對(duì)可能發(fā)生休克的病人測(cè)一次血壓都應(yīng)同時(shí)測(cè)量脈搏。因血壓僅在休克發(fā)展到一定程度后才明顯降低。經(jīng)治療后病人血壓仍低，但脈搏清楚，手足溫暖，說明休克好轉(zhuǎn)，還應(yīng)注意脈搏與體溫的比例。如脈快而體溫下降，常提示病情惡化。

呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，一般情況下二氧化碳含量增加呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，含量減少呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。急腹癥病人中毒性休克主要是全身有效循環(huán)血量減少，造成缺氧，呼吸困難，呼吸加快，甚至出現(xiàn)呼吸不規(guī)則的現(xiàn)象。老年人機(jī)體反應(yīng)差，血管彈性差，常常體溫脈搏無改變，多表現(xiàn)為呼吸的深、快，應(yīng)注意觀察。

血壓指血液在血管內(nèi)流動(dòng)對(duì)血管壁的側(cè)壓力，代表了心臟排出血液的壓力和周圍血管保持的阻力。正常情況下全身血管沒有完全擴(kuò)張，在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下保持一定的收縮狀態(tài)，是血管容積和血容量相等，保持血管充盈，維持正常血壓。急腹癥病人由于反復(fù)嘔吐、腹脹，腸腔所有大量腸液、胃、胰、膽液，使血容量減少，創(chuàng)傷、炎癥、毒素刺激，使血管通透性改變，直接或間接使血循環(huán)量減少，心輸出量減少，加之機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，小動(dòng)脈收縮和微循環(huán)量減少，，組織灌注不足導(dǎo)致重要器官缺氧和代謝障礙，臨床上表現(xiàn)為脈壓減少，而血壓降低不明顯，這時(shí)應(yīng)密切觀察血壓的變化，采取有效措施，預(yù)防休克的發(fā)生。當(dāng)然血壓不能完全反映組織灌注情況。不能作為判斷休克的唯一標(biāo)準(zhǔn)。還要結(jié)合脈搏、尿量、肢體溫度、面色的改變，判斷休克是否好轉(zhuǎn)。

3臨床護(hù)理

3.1制定切實(shí)有效的護(hù)理措施

詳細(xì)記錄神志及生命體征的變化。根據(jù)不同病情15-60分鐘記錄一次，反復(fù)檢查腹痛及腹部體征，脹氣嚴(yán)重時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍，嘔吐記錄顏色及量。

3.2飲食和輸液

急腹癥病人在觀察與治療早期多需禁食，待病情好轉(zhuǎn)再進(jìn)食，禁食者需要補(bǔ)充液體，維持營(yíng)養(yǎng)，糾正脫水及水電解質(zhì)平衡，不論成年人、兒童需輸入生理需要量加液體損失量。如出汗、嘔吐、發(fā)熱、呼吸蒸發(fā)等。要根據(jù)脫水情況掌握輸入速度，原則是缺什么補(bǔ)什么。一般急腹癥病人多為失水、酸堿失衡，以補(bǔ)等滲液，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，同時(shí)加入抗生素。補(bǔ)液后尿量達(dá)每小時(shí)30-40ml，比重小于1.016，可以認(rèn)為脫水己基本糾正。對(duì)心臟病人應(yīng)限制在單位時(shí)間內(nèi)輸入過快，每分鐘以20滴為宜。最快每分鐘3ml（45滴），防止心衰的發(fā)生。

3.3胃腸減壓

根據(jù)病情進(jìn)行留置胃管負(fù)壓吸引，吸出胃內(nèi)容物及胃液，減輕腹脹和減少消化液的分泌，有利于腹內(nèi)病變的好轉(zhuǎn)，使胃腸功能得以恢復(fù)。使用胃腸減壓要檢查吸引作用，吸不出者要注意胃管深度和管腔是否堵塞，可進(jìn)行調(diào)整，溫開水沖洗管腔，并定期口腔護(hù)理。

3.4體位

急腹癥病人無休克者大部分采用半臥位，使腹腔內(nèi)滲液向盆腔積聚，不致形成膈下膿腫，腸間膿腫，盆腔腹膜抗感染力較強(qiáng)而吸收能力較差，可減少毒素吸收。其次腹腔內(nèi)臟器壓力向下垂，減輕了對(duì)膈肌的壓力，有利于病人呼吸和減輕腹部疼痛。半臥位可將床上支起45-60度角。并將搖床下半部搖高30-45度，是病人膝部抬高，避免向下滑動(dòng)。半臥位時(shí)，骶尾部受到加大壓力加以氣墊以預(yù)防褥瘡發(fā)生。

3.5止痛藥物的應(yīng)用及護(hù)理

急腹癥在未診斷前不應(yīng)注射鎮(zhèn)痛藥，以防掩蓋病情而病情加重，延誤診斷。要鑒別腹痛原因是炎癥還是梗阻可試用解痙藥，炎癥引起的疼痛多不能緩解癥狀。在確定診斷和治療后，準(zhǔn)備手術(shù)前提下可使用鎮(zhèn)痛藥。使病人適當(dāng)休息，提高手術(shù)的耐受力。

3.6抗生素的應(yīng)用和護(hù)理

在急腹癥發(fā)生發(fā)展的過程中都可能發(fā)生感染，根據(jù)病情和醫(yī)囑給予抗生素，以控制感染和預(yù)防感染。