毛莉娜 陳 菁 徐 清 楊 碩

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。其晚期常因Ⅱ型呼吸衰竭而危及生命，是呼吸科常見的急危重癥之一。本臨床觀察通過比較使用針刺與體外膈肌起搏的COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰患者的治療前及治療第3、7天血氣分析結果及住院時間，以分析2種治療方法的療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年6月—2016年12月我科住院AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者共70例作為觀察對象，將其隨機分為3組。針刺組20例，其中男11例，女9例；年齡53～88歲，平均年齡為(67.75±8.873)歲。體外膈肌起搏組26例，其中男14例，女12例；年齡50～90歲，平均年齡為(67.50±8.693)歲。對照組24例，年齡53～86歲，平均年齡為(67.30±8.374)歲。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治南》[1]診斷標準，所有患者均神智清楚，有自主呼吸。3組患者年齡、性別、初始動脈血PaO2、PaCO2經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組行常規(guī)治療(包括抗感染、祛痰、平喘、無創(chuàng)輔助通氣等)。針刺組在此基礎上，取雙側足三里，使用30號1.5寸毫針，進針手法為直剌,進針深度為0.5～0.8寸,捻轉行針，采用平補平瀉法，拾轉次數均為6轉/s,行針15 s,共計90轉。得氣后留針30 min，每日2次。體外膈肌起搏組使用廣州泰科EDP-D2型體外膈肌起搏器，方法為：將起搏電極(負極)粘貼在胸鎖乳突肌下端外緣1/3處距膈神經最表淺部位，輔助電極(正級)置于鎖骨中線第二肋間處，將導電糊均勻涂于4個電極，并用膠布固定，患者取坐位或臥位，選取脈沖頻率40 Hz，脈寬0.3 mm，脈沖幅度80 V，包絡時間1 s，呼吸頻率15 bpm。每天治療2次，30 min/次。檢測使用美國雅培STAT血氣分析儀分析治療前后患者動脈血氣(停吸氧15 min后)。對于治療過程中出現新發(fā)狀況(如感染不能控制需要調整抗感染治療方案,或因喘息不能控制而臨時加用激素治療等)患者不計入統(tǒng)計病例,以避免藥物混雜因素對于研究結果的影響。

1.3 觀察指標對3組患者治療前、治療3 d、7 d PaO2、PaCO2及患者住院天數進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

2.1 脫落病例體外膈肌起搏組有2例、對照組有1例患者因病情嚴重、多臟器功能衰竭死亡，不計入統(tǒng)計結果。最后參與統(tǒng)計患者數為針刺組20例，體外膈肌起搏組24例，對照組23例。

2.2 血氣分析指標

2.2.1 PaO2變化針刺組與體外膈肌組PaO2比較，治療前，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第3天比較，P<0.05，具有統(tǒng)計學差異；第7天比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。針刺組與對照組PaO2比較，治療前，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第3天比較，P<0.01，具有統(tǒng)計學差異；第7天比較，P<0.05，具有統(tǒng)計學差異。體外膈肌起搏組與對照組PaO2比較，治療前，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第3天比較，P<0.01，具有統(tǒng)計學差異；第7天比較，P<0.05，具有統(tǒng)計學差異。綜上，針刺和體外膈肌起搏對慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼衰患者PaO2的升高有積極作用，相比較而言，體外膈肌起搏比針刺對PaO2的提升更快，但7 d后其作用無明顯差異。見表1。

2.2.2 PaCO2變化針刺組與體外膈肌組PaCO2比較，治療前，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第3天比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第7天比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異。針刺組與對照組PaCO2比較，治療前，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第3天比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第7天比較，P<0.05，具有統(tǒng)計學差異。體外膈肌起搏組與對照組PaCO2比較，治療前，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第3天比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；第7天比較，P<0.05，具有統(tǒng)計學差異。綜上，針刺和體外膈肌起搏對慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼衰患者PaCO2的下降有積極作用，相比較而言，體外膈肌起搏與針刺對PaCO2的下降作用無明顯差異。見表2。

表1 3組患者治療前后血氣分析PaO2比較 (例，

表2 3組患者治療前后血氣分析PaCO2比較 (例，

2.3 住院天數針刺組與體外膈肌組住院天數比較，無明顯差異(P>0.05)，針刺組與體外膈肌起搏組相對于對照組住院天數明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者住院天數比較 (例，

3 討論

AECOPD患者由于吸氣功耗增加，使得呼吸肌疲勞、通氣功能障礙，繼而出現缺氧和二氧化潴留，并逐漸加重，這些均會導致呼吸衰竭的發(fā)生。

目前，除了傳統(tǒng)的藥物及呼吸機治療方法外，體外膈肌起搏技術作為一項輔助治療手段，技術已較成熟并大量應用于臨床[2]。有研究表明，COPD患者因為肺功能下降而長期缺氧使膈肌萎縮，膈肌肌力和耐力降低，加之氣道阻力增加，使膈神經動作電位波幅降低、膈肌做功儲備力下降，而這些又會加重缺氧和二氧化碳潴留[3,4]。因此，減輕膈肌的疲勞，恢復其肌力，是有效改善肺通氣功能的方法。體外膈肌起搏就是通過脈沖電流刺激膈神經，提高膈神經的興奮性，增加膈肌收縮力，可改善膈肌循環(huán)、消除膈肌疲勞，從而達到增大胸廓容量、提高肺泡有效通氣量，進一步改善肺功能，對呼吸衰竭患者有著顯著的作用。同時，體外膈肌起搏也能增加心排出量，促進靜脈回心血量，使COPD患者缺氧癥狀進一步緩解[5]。

中醫(yī)學針刺療法是通過刺激人體的經絡系統(tǒng)而特異地提高神經肌肉接頭的傳遞信號[6]，從理論上來說，和體外膈肌起搏應有同樣的功效。《素問·五臟生成篇》中提到“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”，是“肺與大腸相表里”理論的來源，故“肺病宜治腸”。另一方面，呼吸肌疲勞應屬于中醫(yī)“痿證”范疇，主要原因是脾氣虧虛或氣血兩虛，治宜補氣健脾。足三里穴為足陽明胃經合穴[7]，《靈樞》認為其以健胃和中，降逆調理氣機為主，具有健脾和胃、補中益氣、通經活絡、疏肝等作用，可有扶正培元之效果[8]。因此，我科選取足三里為針刺穴位進行治療。

本臨床觀察證實，針刺足三里和體外膈肌起搏對慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼衰患者PaO2的升高及PaCO2的減低均有積極作用，相比較而言，短期內(3 d)體外膈肌起搏比針刺對PaO2的提升更快，但7 d后其作用無明顯差異?；谝陨嫌^察結果,我們認為,對于低氧血癥為主或發(fā)紺明顯的患者,治療早期使用體外膈肌起搏療效更快更明顯;而從整體療程來看,針刺足三里及體外膈肌起搏均可明顯縮短慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者的病程及住院天數，降低患者呼衰程度，亦是臨床行之有效的方法。