李帥鵬 李 霄 許 棋△

骨質(zhì)疏松癥最典型的的特征是骨量減少和骨小梁稀疏，使骨脆性增加，臨床表現(xiàn)為易發(fā)生骨折，是一種隨年齡增長(zhǎng)而緩慢進(jìn)展的全身性骨病，其中胸腰椎骨折最為常見(jiàn)，且絕大多數(shù)為老年患者[1]。保守治療一直是傳統(tǒng)治療方式中的主流，臥床休息，缺乏必要的運(yùn)動(dòng)和應(yīng)力刺激，使骨量流失加重，而且很多并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來(lái)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)的應(yīng)用范圍越來(lái)越大，因?yàn)榇朔椒芸焖倬徑馓弁?、減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥[3]。然而，其術(shù)后遺留的胸腰部疼痛問(wèn)題，給患者的快速康復(fù)帶來(lái)很大不便。2016年3月—2017年3月，我們采用六味地黃丸合桃紅四物湯配合壯骨膏治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP/PKP術(shù)后遺留痛患者34例，旨在探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年3月—2017年3月在我院住院治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP/PKP后遺留痛患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將68例患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組共34例，女26例，男8例；年齡41～93歲；病程1～8 d；單發(fā)椎體骨折30例(包括T5 1例、T10 2例、T11 2例、T12 5例、L1 10例、L2 2例、L3 4例、L4 2例、L5 2例)，2個(gè)椎體骨折3例(其中T11、T12 2例，T4、T6 1例)，3個(gè)椎體骨折1例(L1、L2、L3 1例)。對(duì)照組共34例，女24例，男10例；年齡43～97歲；病程1～9 d；單發(fā)椎體骨折31例(包括T8 2例、T10 2例、T11 3例、T12 4例、L1 8例、L2 4例、L3 3例、L4 3例、L5 2例)，2個(gè)椎體骨折3例(其中T8、T10 1例，T11、T12 1例，L1、L4 1例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1)在我院住院治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP/PKP后遺留痛患者，椎體骨折診斷依據(jù)參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]，X射線檢查顯示椎體縱向高度丟失，核磁共振檢查提示新鮮椎體壓縮骨折；骨密度測(cè)量,符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)手術(shù)后1周內(nèi)未使用過(guò)如塞來(lái)昔布膠囊、依托考昔片等相關(guān)鎮(zhèn)痛類藥物治療；3)行PVP/PKP后≤7 d；4)術(shù)后VAS評(píng)分，治療前≥4分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1)合并其他相關(guān)脊柱疾病，或創(chuàng)傷、癌轉(zhuǎn)移等引起的腰背部疼痛者；2)已知為膏藥、扶他林片禁忌證人群及其他中藥過(guò)敏者；3)合并嚴(yán)重心腦血管疾患或其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；4)不能配合治療者。

1.3 治療方法治療組：口服六味地黃丸合桃紅四物湯。藥物組成:熟地黃24 g，桃仁9 g，紅花9 g，山萸肉12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，骨碎補(bǔ)15 g，淫羊藿15 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，白芍9 g。日1劑，水煎400 ml，早晚各溫服200 ml。外用壯骨膏。壯骨膏為本院藥學(xué)部制劑室自制膏藥，方劑主要組成：紅花6 g，大黃3 g，川芎3 g，三七2 g，延胡索3 g，骨碎補(bǔ)6 g，續(xù)斷3 g，血竭3 g，乳香2 g，沒(méi)藥2 g，芒硝1 g，生川烏1 g。患者取俯臥位或坐位，貼敷膏藥前先清潔皮膚，將壯骨膏加熱軟化(可用微波爐加熱或隔火烤軟)后貼患處，每隔48 h換1貼。對(duì)照組：口服扶他林片(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297，每片75 mg)，75 mg/次，每日1次，飯后口服。外用氟比洛芬巴布膏(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103549，每貼含氟比洛芬40 mg)，每次1貼，每日1次，貼于胸腰部疼痛部位。2組均以7 d為一個(gè)療程，并連續(xù)治療2個(gè)療程。治療過(guò)程中患者適當(dāng)休息，勿勞累。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)方法

1.4.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)以標(biāo)尺標(biāo)記患者的疼痛程度，根據(jù)標(biāo)尺位置進(jìn)行評(píng)分。得分為0分表示無(wú)任何疼痛，10分表示無(wú)法忍受的最嚴(yán)重的疼痛。

1.4.2 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分評(píng)定患椎功能恢復(fù)情況。包括患者腰背部在坐立、行走、提物及日常活動(dòng)等情況下的癥狀及體征的綜合評(píng)分。計(jì)算所有選項(xiàng)總得分，積分越高表示胸腰椎功能受限程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分對(duì)比，治療組比對(duì)照組評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前、后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分對(duì)比 (例，

3 討論

骨質(zhì)疏松癥患者常常在輕微外傷或平時(shí)生活中就會(huì)發(fā)生骨折，如起坐、打噴嚏等日常動(dòng)作，這是此類患者面臨的最嚴(yán)重問(wèn)題，而椎體骨折是其中最常見(jiàn)的骨折部位[5]。患者胸腰椎損傷后，主要癥狀是骨折部位的持續(xù)疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)坐立行走及翻身活動(dòng)困難。PVP/PKP可以有效解決絕大多數(shù)患者的腰背部疼痛癥狀，這種微創(chuàng)手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)除了創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥較少外，椎體高度恢復(fù)滿意也是其廣受好評(píng)的主要原因。但是，由于很多患者術(shù)前常伴有不同程度的筋膜或肌肉損傷、棘間韌帶損傷，或術(shù)中骨水泥填充不充分等原因，致部分患者在行PVP/PKP后可遺留不同程度的腰背部疼痛癥狀，不利于患者康復(fù)[6]。

解決骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP/PKP后遺留痛，除術(shù)中預(yù)防骨水泥填充不充分，術(shù)后治療筋膜及肌肉損傷、棘間韌帶損傷外，盡早預(yù)防和積極治療骨質(zhì)疏松癥是緩解PVP/PKP后遺留痛的關(guān)鍵。骨質(zhì)疏松癥，在早期的醫(yī)學(xué)典籍中，稱為“骨痿”“骨痹”，癥見(jiàn)“腰背不舉，骨枯而髓減”“腰背疼痛，全身骨痛”，治療以補(bǔ)肝益腎、填精益髓、活血祛瘀為基本治法[5]。六味地黃丸是自宋朝至今沿用一千多年的經(jīng)典名方，方中君用熟地黃，臣用山萸肉、山藥，君臣相伍，既能助君補(bǔ)腎氣、填精氣，又可助臣滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)土陰，固腎陽(yáng)，益肝血，是為“三補(bǔ)”；澤瀉利濕泄?jié)崆抑凭棠?，茯苓、牡丹皮既滲脾濕、清虛熱，兼助臣之健運(yùn)，制其溫澀，三藥相佐為“三瀉”，六藥同用，三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)中寓瀉，是補(bǔ)腎益精的代表方，臨床常用于治療骨質(zhì)疏松癥。桃紅四物湯臨床上常用于創(chuàng)傷骨折初期，原名加味四物湯，即四物湯加桃仁、紅花組成，四物湯養(yǎng)血和血，由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃組成，復(fù)用桃仁、紅花2味以活血祛瘀，可以起到補(bǔ)血活血、祛瘀止痛、促進(jìn)骨折愈合等作用[7]。此外，方中另加骨碎補(bǔ)、淫羊藿，骨碎補(bǔ)中的骨碎補(bǔ)總黃酮[5]可補(bǔ)腎、強(qiáng)骨、止痛，大量實(shí)驗(yàn)研究表明，從淫羊藿中提取的淫羊藿苷[5]可以滋肝血、補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，能夠有效改善骨質(zhì)疏松癥。壯骨膏具有活血通脈、祛瘀止痛的作用，臨床實(shí)踐表明，壯骨膏可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)軟組織損傷的修復(fù)，從而緩解疼痛癥狀。綜上，六味地黃丸防治骨質(zhì)疏松癥，不僅歷史悠久，而且安全有效，桃紅四物湯配合壯骨膏可有效緩解骨折及軟組織損傷引起的疼痛[7]，臨床將其結(jié)合應(yīng)用的研究則極為少見(jiàn)。本研究采用六味地黃丸合桃紅四物湯配合壯骨膏治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PVP/PKP后遺留痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可有效緩解患者的疼痛癥狀、促進(jìn)患椎功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用，但其具體機(jī)制需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。