陳曉燕，李元海，汪正光，姚建華

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230022;2.黃山首康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽黃山 245000)

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，收住到ICU的老年患者越來越多，并呈逐漸上升的趨勢。研究顯示，國內(nèi)外老年病患者占重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的27.34%～45.69%[1-3]。因此，針對老年患者這一特殊群體的臨床研究一直是筆者關(guān)注的課題之一。近年來，牛津急性疾病嚴(yán)重程度評分(OASIS評分)在國內(nèi)開始應(yīng)用于臨床，但用于老年患者的研究鮮見報(bào)道。本文旨在探討OASIS評分對ICU老年患者病情的評估和預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015-2017年在黃山市2家綜合性醫(yī)院ICU住院的患者做回顧性研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18歲；ICU住院時(shí)間大于或等于24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行麻醉復(fù)蘇；放棄治療自動(dòng)出院；資料不完整不能進(jìn)行OASIS評分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2方法 按年齡將研究對象分為老年組(≥60歲)和中青年組(18～59歲)。在設(shè)計(jì)好的研究表格上分別記錄每位患者的姓名、性別、年齡、住院號、住ICU時(shí)間、ICU轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)或死亡)，轉(zhuǎn)入ICU前的住院時(shí)間，入ICU第1個(gè)24 h內(nèi)格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率和體溫的最差值，尿量及有無機(jī)械通氣，是否急診手術(shù)。按照J(rèn)OHNSON等[4]提出的OASIS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，計(jì)算ROC曲線下面積，以評價(jià)OASIS評分對ICU老年患者病情和預(yù)后的判別能力。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 最終納入研究的患者共667例，其中男443例(66.42%)，女224例(33.58%)，年齡18～97歲，平均(61.46±17.64)歲，存活485例，死亡182例，病死率27.29%。OASIS評分3～63分，平均(29.21±8.80)分， OASIS評分呈正態(tài)分布(Z=0.840,P=0.480)，見圖1。老年組383例(57.42%)，中青年組284例(42.58%)；內(nèi)科367例(55.02%)，創(chuàng)傷231例(34.63%)，急診手術(shù)43例(6.45%)，擇期手術(shù)26例(3.90%)。

圖1 OASIS評分頻數(shù)分布直方圖

2.2兩組一般資料比較 兩組患者OASIS評分和病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性占比、住ICU時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 老年組存活與死亡情況

圖2 中青年組OASIS評分ROC曲線

2.3老年組存活與死亡情況 老年組患者存活與死亡病例年齡、OASIS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，男性占比和住ICU時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4兩組OASIS評分ROC曲線下面積比較 中青年組OASIS評分的ROC曲線下面積0.817(95%CI:0.759～0.876，P<0.01)，評分31.5分時(shí)Youden指數(shù)最大(0.473)，見圖2。老年組 OASIS評分的ROC曲線下面積 0.737(95%CI:0.683～0.790,P<0.01)，評分34.5分時(shí)Youden指數(shù)最大(0.365)，見圖3。兩組ROC曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.982，P=0.048)。

圖3 老年組OASIS評分ROC曲線

2.5OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段患者病死率比較 隨著OASIS評分分?jǐn)?shù)的增加，患者的病死率逐漸上升，見表3。雙變量相關(guān)分析顯示，總體Spearman相關(guān)系數(shù)rP=0.979,中青年組Spearman相關(guān)系數(shù)rP=0.950，老年組Spearman相關(guān)系數(shù)rP=0.986，見圖4、5。

圖4 中青年組OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段患者病死情況

圖5 老年組OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段患者病死情況

表3 OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段患者ICU病死率比較[n/n(%)]

續(xù)表3 OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段患者ICU病死率比較[n/n(%)]

-：無數(shù)據(jù)

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢的加快，老年人在ICU的比例逐漸增加，所占用的醫(yī)療資源也逐漸增加[3]。在本研究中老年組383例，占同期ICU總住院患者數(shù)的57.42%，高于國外研究中的45.69%，這可能與不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同及不同醫(yī)院ICU的管理模式有關(guān)。老年患者基礎(chǔ)病多、病程長，呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病是老年人常見死因[5]，因此需收住到ICU的可能性增加，占同期ICU總住院患者數(shù)的比例增加，所占的ICU的床位日也在50%以上。ANGUS等[6]研究表明，65歲以上的老年人占據(jù)了ICU 55%以上的床位日。

危重患者病情重，病情變化迅速，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，對重癥患者病情進(jìn)行評估一直是臨床醫(yī)生工作的重點(diǎn)之一。正確的病情評估有利于加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理、降低醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量和救治成功率。因此筆者對OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段的病死率做了分析，以便于指導(dǎo)臨床病情評估。本研究中老年組OASIS評分小于或等于20分時(shí)病死率低，≥40分時(shí)病死率明顯增加。由于病情評估的客觀需要，各種特異性評分和非特異性評分被廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]，如APACHEⅡ和APACHEⅢ評分、全面無反應(yīng)性量表(FOUR)和簡化急性生理評分(SAPS)等。JOHNSON等[4]在2013年提出OASIS評分,研究顯示OASIS評分對ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的判斷價(jià)值優(yōu)于APACHEⅣ的急性生理評分，但該研究針對的是所有入住ICU人群。

周學(xué)萍等[9]研究指出不同人群臟器損傷和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素有差異，同一評價(jià)指標(biāo)在不同人群判斷效果也不一樣。本研究中老年組OASIS評分小于或等于10分的僅1例，中青年組則有15例。這與評分標(biāo)準(zhǔn)中年齡大于或等于60歲時(shí)OASIS評分即6分有關(guān)，所以老年組無1例小于或等于5分。老年組的OASIS評分和病死率均高于中青年組。這是因?yàn)槔夏耆似鞴俟δ軠p退，生理機(jī)能下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等[10]，從而導(dǎo)致機(jī)體抗病能力下降，易發(fā)生臟器功能損傷或衰竭[11]，因此年齡常常是老年患者死亡危險(xiǎn)因素之一[12]。

老年組死亡病例的OASIS評分明顯高于存活病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析老年組OASIS評分不同分?jǐn)?shù)段與病死率的相關(guān)性顯示，隨評分的增加病死率也逐步增加(rP=0.986)。說明OASIS評分可用于老年重癥患者的病情評估。通過ROC曲線下面積進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，老年患者ROC曲線下面積為0.737(95%CI:0.683～0.790,P<0.01)，評分34.5分時(shí)Youden指數(shù)最大。說明OASIS評分對老年患者預(yù)后的判斷有較好的效果。而且當(dāng)OASIS評分大于或等于34.5分時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，但能否將其作為預(yù)后不良的診斷截點(diǎn)有待進(jìn)一步探討。中青年組OASIS評分的ROC曲線下面積為0.817(95%CI:0.759～0.876，P<0.01)，評分31.5分時(shí)Youden指數(shù)最大。在中青年組OASIS評分大于或等于31.5分時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)高，其提示預(yù)后不良的診斷截點(diǎn)低于老年組，這可能與年齡這一因素的評分有關(guān)。同時(shí)中青年組OASIS評分的ROC曲線下面積高于老年組(P=0.048)。

綜上所述，OASIS評分對ICU老年患者的病情和預(yù)后有較好的判斷價(jià)值，值得在臨床工作中推廣使用。