李穎 孫萍 黃仕秋 徐秋玲 黃明星

(中山大學附屬第五醫(yī)院感染科，廣東 中山 519000)

肝衰竭是指肝細胞受到廣泛損害，進而導致機體代謝紊亂的臨床綜合征，多伴隨嚴重的肝臟疾病。因此，及早發(fā)現(xiàn)、治療非常重要，但臨床上多數(shù)患者仍有預后不良〔1〕。食欲不振是肝衰竭患者極為常見的臨床癥狀之一，直接導致食物攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙；加之老年患者本身體質(zhì)較弱，若出現(xiàn)營養(yǎng)不良會進一步加重病情，更為嚴重的是，隨著機體營養(yǎng)的匱乏，極大減弱了正常生理代謝反應(yīng)，不論是對患者生理或是心理均造成極大傷害，因而有效的營養(yǎng)支持干預對于肝衰竭患者顯得尤其重要〔2〕。營養(yǎng)支持小組是由醫(yī)師、營養(yǎng)師等組成的多學科協(xié)作管理小組，針對患者營養(yǎng)干預方面充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，相互合作，并適時評估調(diào)整方案，以保障干預的有效性〔3〕。已有研究表明〔4〕，營養(yǎng)支持小組較常規(guī)營養(yǎng)干預更科學有效。本研究將其應(yīng)用于老年肝衰竭患者，進一步探討其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取中山大學附屬第五醫(yī)院2015年8月至2016年8月收治的行常規(guī)營養(yǎng)干預的老年肝衰竭患者64例作為對照組，另選取該院2016年9月至2017年9月收治的行營養(yǎng)支持小組干預的老年肝衰竭患者64例作為觀察組。對照組男44例，女20例；年齡60～77歲，平均(67.62±4.33)歲；體重46.20～65.31 kg，平均(56.34±9.52)kg；主觀整體營養(yǎng)狀況評分(PG-SGA)4～9分，平均(6.38±1.82)分；體重指數(shù)(BMI)19.36～27.81 kg/m2，平均(23.61±2.26)kg/m2；血清白蛋白水平30.97～39.54 g/L，平均(35.41±2.86)g/L。觀察組男46例，女18例；年齡62～79歲，平均(68.03±4.41)歲；體重45.15～66.50 kg，平均(56.82±9.28)kg；PG-SGA評分4～8分，平均(6.42±1.79)分；BMI 18.85～27.34 kg/m2，平均(23.52±2.17)kg/m2；血清白蛋白水平30.57～40.33 g/L，平均(35.69±2.53)g/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入選標準：病理學檢查確診為肝衰竭(凝血酶原時間延長，血清膽堿酯酶含量降低，膽紅素升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶降低)；體重下降<10%；PG-SGA≥4分；神志清晰，配合操作；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重營養(yǎng)不良(體重下降≥10%，血清白蛋白水平<30 g/L，BMI<18.5 kg/m2)；嚴重的心、肺、腦等重要器官疾病；合并惡性腫瘤；同時伴有慢性肝炎、肝硬化等嚴重肝臟疾病；伴感染性發(fā)熱；營養(yǎng)制劑成分過敏。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)營養(yǎng)干預，對患者進行健康飲食教育，三餐多為其準備“三高”食物，每隔3 d測量各項營養(yǎng)指標，如有不良趨向則加強營養(yǎng)攝入，共干預1個月。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用營養(yǎng)支持小組干預，除常規(guī)營養(yǎng)補給外，同時給予患者營養(yǎng)指導，并建立個體化食譜。小組由1名肝病?？漆t(yī)師、1名營養(yǎng)師、1名藥劑師及若干名?？谱o士組成，干預前小組成員統(tǒng)一接受由醫(yī)院肝病科及營養(yǎng)科專家開展的理論知識、操作培訓，結(jié)束后統(tǒng)一進行檢測，合格后方可參與干預。(1)小組首先通過飲食調(diào)查、營養(yǎng)指標等了解患者身體狀況，分析其缺少的營養(yǎng)元素及導致攝入不足的原因，改進原有干預措施。(2)肝病?？漆t(yī)師負責患者整個治療過程，將治療過程中發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)及可能導致的營養(yǎng)障礙風險及時告知組內(nèi)其他成員，做好防范工作；營養(yǎng)師根據(jù)檢測的營養(yǎng)指標數(shù)據(jù)制定個體化營養(yǎng)食譜，精準脂肪與蛋白質(zhì)配比，控制攝入量；專科護士負責給予個體化營養(yǎng)指導，鼓勵患者養(yǎng)成記錄飲食的習慣，并隨時監(jiān)測其對飲食的依從性。每位組員各司其職，充分利用專業(yè)優(yōu)勢給予患者優(yōu)質(zhì)的營養(yǎng)支持干預措施。(3)每周進行飲食調(diào)查，評估患者營養(yǎng)攝入是否均衡充足，空腹采血檢測相關(guān)指標，根據(jù)結(jié)果適當調(diào)整干預措施。干預時間為1個月。

1.3觀察指標

1.3.1營養(yǎng)指標 測量并記錄兩組干預前、干預1個月后血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。正常參考值：血漿蛋白65～85 g/L，前清蛋白280～360 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白2.20～4.0 g/L。

1.3.2血液指標 測量并記錄兩組干預前、干預1個月后血液白細胞、血小板及血紅蛋白含量。

1.3.3并發(fā)癥發(fā)生率 觀察并記錄兩組干預期間惡心嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉、靜脈炎發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預前后營養(yǎng)指標比較 觀察組干預1個月后血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組干預前后營養(yǎng)指標比較

2.2兩組干預前后血液指標比較 觀察組干預1個月后白細胞、血小板及血紅蛋白含量均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組干預前后血液指標比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=64〕

3 討 論

國外研究顯示〔5〕，老年肝衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達70%。患者體重普遍偏低，這主要是由于其食欲不振及不合理的飲食配置，治療過程中由于疾病導致的生理反應(yīng)會進一步降低患者食物攝入量，加之其本身體質(zhì)差，導致逐步出現(xiàn)營養(yǎng)不良或加重營養(yǎng)障礙〔6〕。部分患者甚至因為營養(yǎng)不良而導致其他并發(fā)癥，進而影響整體治療效果，嚴重影響預后。因此，營養(yǎng)不良是老年肝衰竭患者不良預后的獨立危險因素〔7〕。

本研究結(jié)果表明營養(yǎng)支持小組干預老年肝衰竭可有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)。常規(guī)營養(yǎng)支持方法對患者營養(yǎng)改善程度有限，需加以改進〔8〕。營養(yǎng)支持小組由醫(yī)師、營養(yǎng)師、?？谱o士等組成，醫(yī)師負責治療及預防因此產(chǎn)生的危險因素，營養(yǎng)師負責根據(jù)患者實際情況調(diào)配飲食方案，?？谱o士負責健康教育，提高患者依從性，三者相輔相成，打破常規(guī)干預中信息較為封閉的局面，從而充分發(fā)揮各學科優(yōu)勢，將管理措施提升到全新的高度，進而有效改善患者營養(yǎng)狀況〔9，10〕。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持小組干預應(yīng)用于老年肝衰竭可有效穩(wěn)定其血液內(nèi)環(huán)境，患者發(fā)生骨髓抑制的概率較低〔11〕。雖然通過本研究并不能直接說明營養(yǎng)支持可迅速改善骨髓抑制的狀態(tài)，但提示良好的營養(yǎng)支持可顯著降低骨髓抑制發(fā)生率，對疾病預后具有積極意義〔12〕。

研究表明〔13〕，老年住院患者普遍存在營養(yǎng)不良，其發(fā)生率最高可達40%。一般患者常以蛋白性營養(yǎng)不良為主，蛋白質(zhì)是維持生命活動的重要物質(zhì)，蛋白性營養(yǎng)不良直接影響預后，甚至增加死亡風險〔14〕?！段Ｖ夭∪藸I養(yǎng)支持指導意見》指出：合理的營養(yǎng)支持不僅可促進蛋白質(zhì)的合成，預防潛在或改善現(xiàn)有的營養(yǎng)不良，而且具有防治并發(fā)癥的作用〔15〕。本次研究進一步證實良好的營養(yǎng)支持可有效減少老年肝衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生〔16〕。

綜上所述，營養(yǎng)支持小組干預老年肝衰竭患者可有效改善其營養(yǎng)狀況，維持血液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率。