王豐松 曾琴琴 高山 賈紅 孫超

(1日照市人民醫(yī)院腫瘤科，山東 日照 276800；2銀川市第一人民醫(yī)院骨科；3日照市疾病預(yù)防控制中心；4青島市市立醫(yī)院高壓氧科)

肺癌患者因突發(fā)疾病或軀體疼痛，會(huì)產(chǎn)生巨大心理痛苦，出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激問題〔1～3〕。然而心理不健康又會(huì)影響疾病治療和身體康復(fù)，大大降低腫瘤患者的生存質(zhì)量〔4,5〕。國內(nèi)外對(duì)肺癌早期患者手術(shù)治療后的心理健康問題研究較少。本研究采用問卷調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測相結(jié)合的方式，了解肺癌早期患者術(shù)后心理應(yīng)激特征及應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)熱應(yīng)激蛋白(HSP)70、干擾素(IFN)-γ的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2014年4月至2017年6月日照市人民醫(yī)院腫瘤科肺癌早期患者158例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)診斷確診為肺癌，經(jīng)TNM分期劃分為肺癌早期且接受手術(shù)治療患者；(2)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生會(huì)診確認(rèn)入選對(duì)象選擇手術(shù)治療方案有更好的療效；(3)年齡16～85歲，預(yù)期壽命3個(gè)月以上的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重不適合調(diào)查的晚期患者；(2)有精神病史者及因溝通障礙，無法正常交流的患者。年齡16～39歲8例(5.1%)，40～49歲25例(15.8%)，50～59歲38例(24.0%)，60～85歲87例(55.1%)；男111例(70.2%)，女47例(29.8%)；未婚或離婚24例(15.2%)，已婚134例(84.8%)；文化程度：初中及以下55例(34.8%)，高中73例(46.1%)，大學(xué)及以上30例(19.1%)。本研究獲得日照市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，調(diào)查前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查 自行設(shè)計(jì)一般材料調(diào)查問卷，主要包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)條件、疾病史、手術(shù)情況、TNM分期等。采用健康癥狀自評(píng)量表(SCL-90)來評(píng)價(jià)肺癌術(shù)后患者的心理健康狀況。該量表從軀體化、強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系敏感、憂郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病、其他(反映睡眠及飲食情況)等10大類，90個(gè)項(xiàng)目來對(duì)肺癌術(shù)后患者的心理健康狀況進(jìn)行測評(píng)。項(xiàng)目評(píng)分制：按癥狀表現(xiàn)程度從無、較輕、中等、較重、嚴(yán)重5個(gè)等級(jí)得分分別為1～5分。分?jǐn)?shù)越高，心理健康狀況越差。根據(jù)量表得分，計(jì)算出①總分：90個(gè)項(xiàng)目得分相加，分?jǐn)?shù)90～450分；②總均分：即總分除以90(1～5分)，無癥狀(1分)、輕度不適(>1分且≤2分)、中度不適(>2分且≤3分)、重度不適(>3分且≤5分)；③陽性項(xiàng)目數(shù)：90減去選1分的項(xiàng)目數(shù)。若調(diào)查對(duì)象符合以下條件任意1條即存在心理問題：①總分>160分，②陽性項(xiàng)目數(shù)>43項(xiàng)，③10類因子中任1項(xiàng)目得分≥3分。

1.2.2調(diào)查方法質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象；所有調(diào)查人員由課題設(shè)計(jì)人員和疾控流行病調(diào)查專家統(tǒng)一集中培訓(xùn)；正式開展調(diào)查前，先進(jìn)行預(yù)調(diào)查并對(duì)不足之處進(jìn)行修改，然后確定最終調(diào)查問卷；每日調(diào)查資料應(yīng)及時(shí)做好調(diào)查、復(fù)查工作。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢測 所有調(diào)查對(duì)象分別于術(shù)前和術(shù)后1 w清晨7∶00～8∶30采血，采血要求為空腹靜脈，采血管為抗凝管，所有血樣經(jīng)離心獲得血清。采用雙抗兩步夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測定血清應(yīng)激相關(guān)因子HSP70、IFN-γ的濃度，具體步驟參照試劑盒說明書進(jìn)行。試劑盒購自上海酶聯(lián)生物，使用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(Thermo Labsystems)進(jìn)行測定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson 相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1心理健康狀況

2.1.1SCL-90 得分情況 患者SCL-90項(xiàng)目總分平均為(176±32.14)分。陽性項(xiàng)目數(shù)為(30.21±19.68)項(xiàng)?？偡?160分者38例(24.1%)，陽性項(xiàng)目數(shù)>43項(xiàng)者68例(43.0%)，10個(gè)因子中任1項(xiàng)≥3分者有11例(7.0%)；總計(jì)心理問題陽性檢出率為44.2%。大多數(shù)癌癥患者術(shù)后心理有輕度〔113例(71.8%)〕或中度〔20例(12.7%)〕不適，4例(2.6%)患者心理表現(xiàn)重度不適，僅有21例(12.9%)不存在心理不適問題。

2.1.2SCL-90各因子得分情況表 與國內(nèi)常模比較，早期肺癌患者SCL-90軀體化、焦慮癥狀、恐怖癥狀因子得分顯著較高(P<0.05) ；人際關(guān)系敏感、敵對(duì)因子得分顯著較低(P<0.05) 。見表1。

表1 早期肺癌患者SCL-90各因子得分比較分)

2.2心理健康不同程度肺癌早期患者術(shù)后血清HSP70、IFN-γ表達(dá)水平比較 心理健康輕、中、重度不適患者HSP70及IFN-γ濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3心理問題陽性患者血清HSP70、IFN-γ與SCL-90各因子相關(guān)性 HSP70與軀體化抑郁因子呈顯著正相關(guān)，與恐懼因子呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；IFN-γ與恐懼因子呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 肺癌早期不同心理健康患者手術(shù)后血清HSP70、IFN-γ表達(dá)水平比較

表3 心理問題陽性組血清HSP70、IFN-γ與SCL-90各因子的相關(guān)性

3 討 論

肺癌患者臨床常用治療方法有手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療、中醫(yī)治療等多種不同治療方法。治療方案的制定需要依賴腫瘤的分類和分期進(jìn)行。對(duì)于肺癌早期患者最佳治療方法常選擇手術(shù)治療，以期達(dá)到治愈的可能性。臨床對(duì)于肺癌患者的治療通常集中在疾病本身及并發(fā)癥狀，對(duì)于患者的心理健康問題關(guān)注較少。研究發(fā)現(xiàn)大量腫瘤患者不同程度存在心理問題，嚴(yán)重影響患者的治療依從性和治療效果，從而降低了患者生存質(zhì)量和期望壽命〔6，7〕。疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷無疑會(huì)帶給患者帶來心理問題，影響患者的康復(fù)及生存質(zhì)量。本研究采用國內(nèi)外公認(rèn)能準(zhǔn)確刻畫心理健康問題的SCL-90量表來測量肺癌早期術(shù)后患者的心理狀況。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌早期術(shù)后患者存在不同程度的心理健康問題，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人術(shù)后多一些專業(yè)知識(shí)的普及，護(hù)理人員及患者家屬多一些對(duì)病人心理關(guān)懷，針對(duì)不同程度的患者，可采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，以期提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)腫瘤患者心理干預(yù)，可增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，大大改善患者的生存質(zhì)量〔8，9〕。

HSPs是指細(xì)胞受到高溫或其他應(yīng)激因素刺激時(shí)，選擇性的合成一組高度保守的蛋白質(zhì)，其中最為重要、誘導(dǎo)產(chǎn)生最強(qiáng)的是HSP70，它的功能是幫助細(xì)胞適應(yīng)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定〔10，11〕。研究表明HSP70參與了患者創(chuàng)傷的修復(fù)過程，且隨著創(chuàng)傷程度的增加而不同程度的增高〔12～14〕。本研究結(jié)果提示HSP70表達(dá)水平在監(jiān)測術(shù)后患者心理應(yīng)激程度有一定的臨床價(jià)值。

免疫系統(tǒng)在腫瘤的發(fā)展和治療過程中扮演重要角色，其不僅可以通過靶向殺傷腫瘤細(xì)胞抑制腫瘤的生長，而且還可以提供合適的微環(huán)境從而促進(jìn)腫瘤生長。IFN-γ是由活化T細(xì)胞和自然殺傷(NK)細(xì)胞產(chǎn)生主導(dǎo)免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的一種重要細(xì)胞因子。研究發(fā)現(xiàn)，IFN-γ濃度的降低可以引起腫瘤細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CTLA)-4受體的抗體類藥物的耐藥性〔15〕。IFN-γ不僅與癌癥免疫檢查點(diǎn)療法相關(guān)，而且其可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，在機(jī)體心理應(yīng)激發(fā)生過程中，作為一種應(yīng)激相關(guān)細(xì)胞因子發(fā)揮重要作用〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)，不同心理應(yīng)激程度的肺癌術(shù)后患者血清IFN-γ表達(dá)水平存在差異，以重度患者表達(dá)最低，提示肺癌術(shù)后患者心理應(yīng)激越強(qiáng)，其細(xì)胞免疫水平越低，越不利于機(jī)體康復(fù)。本研究結(jié)果表明，IFN-γ表達(dá)水平可作為肺癌患者心理干預(yù)后療效評(píng)價(jià)及心理應(yīng)激程度的一個(gè)監(jiān)測指標(biāo)。

肺癌早期患者經(jīng)合理治療后，可大大提高生存率，該研究屬于橫斷面調(diào)查研究，不能更好地評(píng)價(jià)心理應(yīng)激對(duì)于肺癌早期患者術(shù)后生存率的影響，但可直觀呈現(xiàn)出肺癌早期患者術(shù)后確實(shí)存在不通程度的心理健康問題，可進(jìn)一步開展隊(duì)列隨訪及病例對(duì)照研究，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，為提高肺癌早期患者的治愈和生存時(shí)間提供更有價(jià)值的臨床信息。