陳燕銘 周鳳簫

（華東政法大學政治學與公共管理學院 上海 松江 201620）

1 問題的提出

改革開放40年以來，我國社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)已經(jīng)取得了巨大成就，2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示國內(nèi)生產(chǎn)總值達827 121.7億元，全國財政收入超過17萬億元。經(jīng)濟與社會的繁榮進步必然催生民眾日益增加的公共服務(wù)需求，民眾需要更高質(zhì)量、更有效率的公共服務(wù)。

黨的十七大將提高公共服務(wù)水平和實現(xiàn)“公共服務(wù)均等化”確定為當前我國公共服務(wù)體制改革的根本目標。此后提升公共服務(wù)水平成為中國社會建設(shè)的一個重要主題。為積極應(yīng)對我國目前主要的健康問題和挑戰(zhàn)，2008年衛(wèi)生部提出“健康中國2020”戰(zhàn)略：到2020年，保持我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健水平在發(fā)展中國家前列，使東部地區(qū)的城鄉(xiāng)和中西部部分城鄉(xiāng)接近或達到中等發(fā)達國家的水平”。

此外，十九大報告中強調(diào)，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，反映在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，改革開放40年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生費用由1978年的110.21億元到2017年的52 598.28億元，衛(wèi)生人員由1978年的778.3萬人增加到2017年的1 174.9萬人，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的成果顯而易見。但是，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體發(fā)展的背后，由于分配不合理帶來的地方之間、城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療非均等化問題日漸突出。新時代，人民需要享受更加優(yōu)越、更加平等的醫(yī)療衛(wèi)生條件。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配中的 “國家自主性”

斯考切波(2007)最早重新解釋并定義“國家自主性”，他認為“作為一種對特定領(lǐng)土和人民主張其控制權(quán)的組織，國家可能會確立并追求一些并非僅僅是反映社會集團、階級或社團之需求或利益的目標，這就是通常所說的國家自主性”。埃文斯(2009)認為，單純的國家自主性或只靠市場的力量都不能推動欠發(fā)達國家實現(xiàn)工業(yè)化轉(zhuǎn)型，只有國家在保持自主性的同時，與市場保持適當程度的聯(lián)系，才能有效的推動國家的工業(yè)化轉(zhuǎn)型，他把國家與市場的這種適當程度的結(jié)合稱之為“嵌入”，把這種類型的自主性稱之為“嵌入式自主性”。同時，他指出，“經(jīng)濟轉(zhuǎn)型與國家自主性密切相關(guān)，在推動經(jīng)濟轉(zhuǎn)型過程中，國家自主性主要體現(xiàn)在資本積累、資源分配、政治目標的意識形態(tài)建構(gòu)等3個方面”。

促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是國家財政資源的再分配過程，在本文中，“國家自主性”是指在國家資源再分配過程中國家對于公共利益的維護，國家公共意志的貫徹，以及國家超越不同利益群體提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平、增進農(nóng)民公共福利的能力。

在現(xiàn)代政府管理理論中，政府不僅是公共利益的代表，也是自身利益的使者，不僅具有公利性的典型特征，也具有自利性的利益驅(qū)動。地方政府由官員個體構(gòu)成，在改革開放40年進程中，城市化率的硬性指標與官員晉升緊密聯(lián)系，使得地方政府在分配財政資源時主動偏向投入少、回報快的項目，而公共服務(wù)項目投入高，且收益見效慢，對官員晉升無明顯效果，官員常常對其“視而不見”。

由于1978～1999年統(tǒng)計年鑒中科教文衛(wèi)支出合并為一項，故無法進行比較?，F(xiàn)能找到官方統(tǒng)計最早的衛(wèi)生經(jīng)費支出數(shù)據(jù)為2000年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，整理分析數(shù)據(jù)可得，2000年地方支出合計為104 542 771億元，衛(wèi)生經(jīng)費支出4 823 944億元，占比僅為4.61%。占比最大的是浙江省，為6.32%；陜西省占比最低，為3.05%，其余省份大多在4%～6%?；窘ㄔO(shè)總支出為11 679 727億元，占地方總支出的11%?；窘ㄔO(shè)主要是指國民經(jīng)濟各部門為發(fā)展生產(chǎn)而進行的固定資產(chǎn)的擴大再生產(chǎn)，改善地方基礎(chǔ)設(shè)施有助于引進外資，提高地方經(jīng)濟實力，加快地方經(jīng)濟增長?；A(chǔ)設(shè)施的完善程度與城市化率、地方GDP掛鉤，是最容易測量的政績，與官員晉升緊密相連。地方政府官員處于財政分權(quán)和垂直政治集中的雙重激勵下，其政治行為被驅(qū)動的方向更多地是經(jīng)濟增長而不是收入的再分配與公共服務(wù)的提高。

因衛(wèi)生技術(shù)人員指標通常被用來反映某一地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況，故本文選取1980～2017年城市和農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)據(jù)，整理得出圖1。

圖1 1980～2017年每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分布情況

從圖1中可清楚看到，城市、農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)自改革開放后呈上升趨勢；同時也可明顯看到兩者衛(wèi)生資源分布的差距，城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量明顯高于農(nóng)村地區(qū)。由此可初步得出，在社會主義建設(shè)中，在醫(yī)療衛(wèi)生資源分配上，國家缺乏應(yīng)有的自主性，意味著國家權(quán)力與各種特殊利益相結(jié)合，地方政府將大部分財政資源用于經(jīng)濟建設(shè)，忽視公共服務(wù)支出；地方官員以經(jīng)濟績效考核作為升職的主要任務(wù)，過度追求指標，忽略民生問題；國家的政策導(dǎo)向過度向城市利益集團傾斜，1958年確定的戶籍管理制度把農(nóng)村人口控制在城市體制之外，城市居民可以享有“諸如住房、醫(yī)療、教育、托幼、養(yǎng)老等一系列排他性福利”，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享有的公共服務(wù)存在巨大差異。

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均等的背后是不同群體表達和追求自己利益的能力失衡的結(jié)果，突出表現(xiàn)為城市利益集團與鄉(xiāng)村弱勢群體、自利性地方官員與公利性政府之間的利益表達失衡。如何保障鄉(xiāng)村弱勢群體的社會權(quán)利，轉(zhuǎn)變政府職能，加快形成服務(wù)型政府，從根本上解決利益關(guān)系失衡的問題，值得我們進一步思考。

3 對策研究

3.1 整合“國家能力”，提高我國國家自主性。以斯考切波、埃文斯等人為代表的回歸國家學派從一開始就把國家自主性和國家能力緊密聯(lián)系在一起，王紹光、胡鞍鋼(2006)兩位學者將“國家能力”定義為“國家將自己的意志、目標轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的能力，包括汲取能力、調(diào)控能力、合法化能力及強制能力”。目前我國的國家能力呈現(xiàn)出明顯的不均衡性特征：汲取財政資源的能力和強制能力比較強，但協(xié)調(diào)社會各方能力與監(jiān)管能力卻較弱。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是涉及民生的工程，只能由政府主導(dǎo)，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化勢必需要大量財政資金作為后盾。促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，需防范地方政府濫用資金，需協(xié)調(diào)不同群體間的利益訴求。這就需加快轉(zhuǎn)變政府職能，打造服務(wù)型、責任型政府，提高國家自主性。

3.2 鼓勵社會參與，提高有效國家能力。社會組織是獨立于政府與市場之外的組織，是官方政治領(lǐng)域和市場經(jīng)濟領(lǐng)域之外的民間公共領(lǐng)域，包括行業(yè)協(xié)會、社區(qū)組織、利益團體、互助組織和興趣組織等。從這些分類來看，可以認為社會組織是貼近群眾的組織，更容易與一般民眾群體溝通，可以發(fā)揮政府不能起到的作用，從而獲取最真實有效的信息，更容易為民眾提供公共服務(wù)，了解民眾的所思所想。

3.3 鼓勵社會資本建立醫(yī)療機構(gòu)。為節(jié)約財政資金，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平，可有選擇地有針對性地將部分醫(yī)療服務(wù)外包給有條件的社會組織，有助于滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求，極大程度地提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，增加政府公信力。但目前，社會資本建立醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境尚不成熟，可納入醫(yī)保的非公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少，且民眾信任度、接受度不高，使得其發(fā)揮的作用不大。

3.4 政府應(yīng)積極改善社會資本建立醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，激發(fā)社會活力，發(fā)揮社會公民的積極性。為更好地促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，應(yīng)鼓勵民眾、社會組織參與其中，保障民眾的知情權(quán)、表達權(quán)，發(fā)揮有效監(jiān)督作用，政府相關(guān)部門應(yīng)通過官方渠道公開城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給現(xiàn)狀，解答民眾疑問。