宋曉丹

沈陽市第六人民醫(yī)院，沈陽 110000

我國為乙型肝炎高發(fā)國家，慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者約9 300萬例[1]，HBV感染導(dǎo)致肝硬化的患者眾多。肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征，晚期的主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一，是肝功能減退和門靜脈高壓共同作用的結(jié)果。西醫(yī)臨床治療多采取利尿、護(hù)肝、抗病毒以及糾正低蛋白血癥等對癥處理，雖可在一定程度上緩解臨床癥狀，但整體療效不佳，而且容易復(fù)發(fā)，并不能徹底延緩乙型肝炎肝硬化腹水的病情發(fā)展。近些年來，通過中醫(yī)療法及中醫(yī)藥干預(yù)治療乙型肝炎肝硬化腹水取得了不錯臨床療效，對患者進(jìn)行整體綜合調(diào)理、辨證論治、多靶點(diǎn)診療，可顯著改善肝臟功能、緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，具有很大治療優(yōu)勢[2-3]。本研究采取雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水患者，取得不錯療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年3月本院收治的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組，其中男14例，女16例；年齡(54.82±6.21)歲，年齡范圍為48～62歲；病程(3.54±0.94)年，病程范圍為2～5年；體重(74.48±7.86)kg，體重范圍為66～86 kg。對照組，其中男17例，女13例；年齡(55.24±5.38)歲，年齡范圍為49～61歲；病程(3.49±0.86)年，病程范圍為2～5年；體重(75.72±8.36)kg，體重范圍為67～85 kg。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]中乙型肝炎肝硬化相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)或臨床提示存在肝硬化的證據(jù)；②病因?qū)W明確的HBV感染證據(jù)；③通過病史或相應(yīng)的檢查予以明確排除其他常見引起肝硬化的病因如慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精和藥物等；④經(jīng)腹部超聲或腹部CT等影像學(xué)檢查證實(shí)腹水存在。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中水臌相關(guān)的診斷依據(jù)：①初起脘腹作脹、腹膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移動性濁音；②繼則腹部脹滿高于胸部，重者腹壁青筋暴露，臍孔突出；③伴乏力、納呆、尿少、浮腫、出血傾向等，可見面色萎黃、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡范圍為18～74歲；③患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙或其他系統(tǒng)危重疾?。虎诓∏椴环€(wěn)定處于危重狀態(tài)，無法對治療的安全及有效性做出判斷者；③患有嚴(yán)重精神類相關(guān)疾病，意識不清，無法配合完成治療者；④吸毒或酗酒；⑤哺乳或妊娠期女性；⑥對治療藥物過敏者；⑦依從性差，不能堅(jiān)持本研究治療方案、臨床資料不全或自行中斷治療者。

1.4 治療方法

2組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，臥床休息，減少活動，限制液體入量，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，控制鈉鹽攝入。對照組患者予以中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，西藥予以螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020070)口服，40 mg/次，3次/d；呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021074)口服，20 mg/次，3次/d；拉米夫定片(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113025)口服，100 mg/次，3次/d。中藥予以五苓散加減，方藥組成為川芎15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，豬苓15 g，丹參15 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g；若肝郁氣滯，加入白芍、柴胡各10 g；若脾腎陽虛，加入淫羊藿10 g；若肝腎陰虛，加女貞子、枸杞子各10 g。上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服。

觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合雷火灸治療，主穴選取陽陵泉、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘、日月、期門；配穴方案為黃疸配三陰交、太沖，嘔吐配膻中、氣海，腹脹配天樞，腹痛配太沖，發(fā)熱加曲池、大椎。雷火灸的主要中藥成分為艾絨、羌活、茵陳、乳香、穿山甲、干姜、木香、沉香，加上少許麝香。具體操作為：距離皮膚2 cm，由期門至日月的順序，來回灸進(jìn)行10次后用手輕揉1次，共治療6個循環(huán)；距離皮膚1 cm，灸雙側(cè)陽陵泉、內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，先進(jìn)行回旋灸之后行雀啄灸，每個穴位灸5 min。2組患者均連續(xù)治療2個月。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的水平變化；禁食8 h以上后，采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，離心取血清后-40℃冷凍保存，集中進(jìn)行檢測；采用放射免疫法檢測血清ALT、ALB、TBIL水平，采用ELISA法檢測血清ET-1、VEGF水平，試劑盒由廣東瑞舒生物科技公司提供。

比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]進(jìn)行中醫(yī)證候積分，根據(jù)舌絳少津、心煩口燥、乏力、身目黃染、納呆、腹脹的無、輕、中、重度，分別計0、2、4、6分；評分越高，代表癥狀越嚴(yán)重。

比較2組患者治療前后門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑的變化；采用HP Sonos-4500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測。

參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[7]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈 超聲檢查未見腹水，癥狀消失，肢體水腫徹底消退，腹圍、體重恢復(fù)正常水平，尿量>1 200 mL/d；顯效 超聲檢查示腹水減少>50%，肢體水腫明顯消退，腹脹癥狀減輕明顯，體重減輕>2 kg，腹圍減小>5 cm，尿量>1 000 mL/d；有效 超聲檢查腹水減少<50%，腹脹癥狀輕度減輕，肢體水腫部分消退，腹圍縮小不明顯，體重減輕<2 kg，尿量<1 000 mL；無效 腹圍、體重、腹水無改善或有加重。臨床治療總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為86.67%，顯著高于對照組的63.33%(P<0.05)。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前，2組患者血清ALT、ALB、TBIL、ET-1、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清ALT、TBIL、ET-1及VEGF水平均較治療前明顯下降，血清ALB水平均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 中醫(yī)證候積分比較

治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者臨床療效比較(n=30，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.4 超聲檢查指標(biāo)比較

治療前，2組患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

腹水為乙型肝炎肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果差，大約有5%～10%的患者發(fā)展為難治性腹水。西醫(yī)治療乙型肝炎后肝硬化腹水首先要限制患者鈉和水的攝入量，多食用高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，使用利尿劑、護(hù)肝藥及抗HBV藥物等，但是單純使用西藥治療本病的臨床療效并不十分理想。

ET-1是一種21氨基酸多肽類活性物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成，具有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞大量增殖、強(qiáng)烈收縮血管的生理效應(yīng)，可與肝內(nèi)內(nèi)皮素A受體結(jié)合而引起肝竇內(nèi)皮細(xì)胞和星狀細(xì)胞的持續(xù)收縮，影響肝臟血液微循環(huán)并增加肝內(nèi)血流阻力，從而導(dǎo)致門靜脈高壓的形成。VEGF屬于強(qiáng)有力的血管生成因子，具有強(qiáng)效增強(qiáng)血管通透性的作用，可刺激體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生分裂增生并形成新生血管，從而減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞增生，對器官損傷起到一定保護(hù)作用；但同時也會因?yàn)槊黠@提高血管通透性而引起液體滲出增加，致使腹水病情加重。研究[8]發(fā)現(xiàn)，腹水VEGF含量與腹水形成總量呈正相關(guān)。因此，可通過觀察血清中ET-1及VEGF的水平變化來了解肝硬化腹水的發(fā)展與預(yù)后。

本病可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“水臌”“鼓脹”范疇，系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲停于腹中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。本病多由情志所傷、酒食不節(jié)、感染血吸蟲或由黃疸、積證失治而來，肝郁而乘脾，土壅則木郁，肝脾久病則傷腎，腎傷則火不生土或水不涵木，肝脾腎三臟功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水飲停于腹中[9]。病機(jī)多為水濕內(nèi)停、氣滯血瘀、瘀阻脈絡(luò)、痰濕互結(jié)，故以化瘀通絡(luò)、健脾疏肝、溫補(bǔ)腎陽、

表2 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較(n=30，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表4 2組患者超聲檢查指標(biāo)比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

軟堅(jiān)散結(jié)為治療原則。本研究選用五苓散進(jìn)行加減，方中川芎活血行氣；桂枝助陽化氣；白術(shù)燥濕健脾；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；當(dāng)歸、丹參活血化瘀；諸藥合用，共同起到化氣行水、健脾利濕的功效。雷火灸屬于中醫(yī)常用外治法，為明火懸灸療法，通過雷火灸燃燒時產(chǎn)生的藥化物理因子、熱量、紅外線輻射能量等作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴，并與腧穴的循經(jīng)感傳效應(yīng)共同作用，從而起到溫經(jīng)通脈之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床治療總有效率為86.67%，顯著高于對照組的63.33%；2組患者血清ALT、TBIL、ET-1及VEGF水平均較治療前明顯下降，血清ALB水平均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組；2組患者中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對照組；2組患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈主干血流速度、脾靜脈內(nèi)徑均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對照組。結(jié)果表明，雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水患者可顯著提高臨床療效，改善肝功能及門靜脈高壓，緩解臨床癥狀；其治療機(jī)制可能與降低血清ET-1及VEGF水平有關(guān)。

綜上所述，運(yùn)用雷火灸聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合藥物治療乙型肝炎肝硬化腹水患者可顯著提高臨床療效，改善肝功能及門靜脈高壓，緩解臨床癥狀，其治療機(jī)制可能與降低血清中ET-1及VEGF水平有關(guān)。