王付啟 趙平麗 王 媛

駐馬店市中醫(yī)院急診科，河南駐馬店 463000

高血壓腦出血是高血壓最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床十分常見，多是在高血壓并發(fā)腦小動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血壓驟升時(shí)引起腦小動(dòng)脈破裂，從而導(dǎo)致腦內(nèi)出血，高發(fā)人群為中老年男性。高血壓腦出血病情嚴(yán)重且進(jìn)展迅速，致殘率及致死率高，及時(shí)給予有效治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)治療可迅速清除血腫，解除血腫及腦水腫的占位效應(yīng)，進(jìn)而起到降低顱內(nèi)壓、減輕神經(jīng)損害的作用，其中微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。為進(jìn)一步探討微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)聯(lián)合活血利水法治療在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)下，對(duì)本院近年來收治的高血壓腦出血患者分別給予了微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)聯(lián)合活血利水法及單用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年7月本院收治的高血壓腦出血患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組，其中男17例，女13例；年齡(54.8±3.7)歲，年齡范圍為32～70歲；基底核外側(cè)區(qū)出血16例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)出血7例，腦葉出血6例，其他部位出血1例。對(duì)照組，其中男16例，女14例；年齡(55.1±3.5)歲，年齡范圍為34～69歲；基底核外側(cè)區(qū)出血15例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)出血8例，腦葉出血6例，其他部位出血1例。2組患者性別、年齡、出血部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組專家編寫的《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]中腦出血相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征，經(jīng)頭顱CT、MRI或腦血管造影等影像學(xué)檢查確診；②CT顯示出血位于腦葉或基底節(jié)區(qū)，幕上血腫，出血量30～80 mL；③未破入腦室，無急性腦疝形成，無腦干受壓表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥5分；④起病時(shí)間≥4 h，首次發(fā)病，并于24 h內(nèi)住院治療；⑤患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性腦出血；②出現(xiàn)腦疝征象；③伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能異常；④藥物過敏；⑤無法配合完成治療者。

1.3 治療方法

2組患者均給予常規(guī)治療，包括脫水、利尿、降血壓、調(diào)血糖、神經(jīng)保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持及防治肺內(nèi)感染等。對(duì)照組患者在起病后6～48 h予以微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)治療，剃頭、消毒、備皮，CT定位設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)與穿刺方向，選取YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，長(zhǎng)度以針頭能進(jìn)入血腫中心為準(zhǔn)，注意避開腦功能區(qū)。局麻后，以手電鉆動(dòng)力驅(qū)動(dòng)將粉碎針依次穿透顱骨與硬腦膜后，送至血腫中心，拔出塑料針芯，擰上蓋帽，開口接引流管進(jìn)行反復(fù)抽吸。注意首次血腫清除量在50%左右，避免因血腫腔的驟然減壓而發(fā)生再次出血。隨后注入等量沖洗液(冰凍生理鹽水500 mL+鹽酸腎上腺素注射液1 mg)進(jìn)行反復(fù)沖洗，至沖洗液清亮為止。持續(xù)引流12 h后，予以注射用尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020645)腔內(nèi)注入，2～5萬U/次，閉管2～3 h后開放引流。每天使用沖洗液對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，持續(xù)引流后使用尿激酶并閉管3 h后開放引流，1次/d，直至腦部CT復(fù)查結(jié)果顯示血腫清除量在90%以上才可終止沖洗治療。術(shù)后每天復(fù)查腦部CT，了解血腫殘余量與針位。殘余量較多者用針型血腫粉碎器粉碎后液化引流，至血腫清除后拔出穿刺針，常規(guī)置管時(shí)間為術(shù)后4～7 d[4]。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予以活血利水法治療，方藥組成為黃芪30 g，赤芍15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹參12 g，牛膝12 g，益母草30 g，水蛭12 g，澤瀉15 g，豬苓12 g，澤蘭12 g；上述藥物水煎取汁，每日1劑，分早晚2次溫服。2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后血清炎性因子水平變化，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平。比較2組患者治療前后神經(jīng)功能和個(gè)人生活能力恢復(fù)情況，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活能力指數(shù)(Barthel)評(píng)估；NIHSS分值越低，表明患者神經(jīng)功能越好；Barthel分?jǐn)?shù)越高，表明患者個(gè)人生活能力恢復(fù)情況越好。比較2組患者治療前后血腫量變化，所有患者治療前后均行頭顱軸位CT掃描，層厚為10 mm，血腫體積均按多田公式計(jì)算，測(cè)量血腫最大層面的長(zhǎng)與寬，血腫量=(π/6×長(zhǎng)×寬×血腫層面數(shù))。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)為治愈；NIHSS評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)為顯效；NIHSS評(píng)分減少18%～45%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。臨床治療總有效率=[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較

治療前，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 NIHSS及Barthel評(píng)分、血腫量比較

治療前，2組患者NIHSS及Barthel評(píng)分、血腫量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者NIHSS評(píng)分、血腫量均較治療前明顯下降，Barthel評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的86.67%(P<0.05)。見表3。

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表2 2組患者NIHSS及Barthel評(píng)分、血腫量比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表3 2組患者臨床療效比較(n=30，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

腦出血常形成大小不等的顱內(nèi)血腫，隨著顱內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)壓驟然升高，引起周圍腦組織受壓移位，繼而腦組織發(fā)生缺血、水腫和壞死，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損和一系列生理病理變化，有時(shí)大量出血因顱內(nèi)壓過高可穿破腦實(shí)質(zhì)成為繼發(fā)性腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。因此，及時(shí)采取有效的治療方案是腦出血患者提升治療效果和改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[6]。

一般對(duì)于出血量<30 mL的患者采取內(nèi)科保守治療可取得滿意效果，但對(duì)于出血量較大者，血腫占位效應(yīng)可使血腫周圍神經(jīng)組織受壓壞死，引起嚴(yán)重的繼發(fā)性腦損害，需采用手術(shù)方法及時(shí)清除顱內(nèi)血腫。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷面積大，需要在插管全麻下進(jìn)行，生理干擾明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，如血糖升高、酸堿失衡、腦水腫及顱內(nèi)高壓等問題，大大延長(zhǎng)了患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，且臨床治療費(fèi)用較高。近幾年來微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)以其創(chuàng)傷小、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、后遺癥發(fā)生率低、費(fèi)用較為低廉等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛的臨床應(yīng)用[7]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)雖然具有不少優(yōu)勢(shì)，但仍有部分患者術(shù)后恢復(fù)不佳，神經(jīng)功能受損而導(dǎo)致殘疾[8]。為了進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果，本研究在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后加用活血利水法。研究[9]表明，炎性反應(yīng)與急性腦出血的預(yù)后密切相關(guān)，炎性因子、趨化因子、黏附分子的表達(dá)上調(diào)為急性腦出血導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的重要機(jī)制，因此，血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6為判斷腦出血療效和預(yù)后的重要觀察指標(biāo)，通過監(jiān)測(cè)治療前后血清炎性因子水平變化，可評(píng)估各種治療手段的治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為出血性中風(fēng)病機(jī)為“血溢脈外”，唐容川《血證論》曰：“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。根據(jù)“離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀”“瘀血不去，新血不生”理論，諸多醫(yī)家開始使用活血祛瘀法治療腦出血，并取得了不錯(cuò)的臨床效果，逐漸形成了使用活血祛瘀為主的方藥治療中風(fēng)的理論體系。本課題組認(rèn)為，瘀血乃離經(jīng)之血，不化瘀血，則新血不生，阻塞腦府，一來清竅失養(yǎng)，二來水濕停聚。因此治療本病重在活血化瘀，利水通脈。本研究中活血利水法所用方劑是根據(jù)補(bǔ)陽還五湯和五苓散化裁而來，方中茯苓乃利水滲濕之要藥，黃芪善補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸補(bǔ)血活血，白術(shù)補(bǔ)中益氣，丹參、牛膝、水蛭、益母草等均有引血下行之功效，赤芍、澤蘭活血通脈，澤瀉、豬苓利水消腫，桂枝通陽化氣、溫經(jīng)通脈；諸藥合用，共奏活血化瘀、利水滲濕、溫陽益氣之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組；2組患者NIHSS評(píng)分、血腫量均較治療前明顯下降，Barthel評(píng)分均較治療前明顯升高，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組患者臨床治療總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的86.67%。研究結(jié)果表明，針對(duì)高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)聯(lián)合活血利水法治療能及時(shí)有效地清除血腫，下調(diào)血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平，改善NIHSS及Barthel評(píng)分。其治療機(jī)制可能為活血利水法通過活血祛瘀、利水滲濕作用促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收，改善腦組織血液循環(huán)，增加局部血液供應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺碎吸術(shù)聯(lián)合活血利水法治療高血壓腦出血患者臨床療效顯著，可明顯下調(diào)血清CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6水平，減少顱內(nèi)血腫量，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)個(gè)人生活能力恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。