李麗麗

【中圖分類(lèi)號(hào)】R49.39 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--02

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage ，F(xiàn)MH）發(fā)生率極低，目前發(fā)病機(jī)制尚不能完全明確，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為系胎盤(pán)屏障受損、胎兒的血液通過(guò)破損的絨毛進(jìn)入母體，導(dǎo)致胎兒不同程度的貧血及母體發(fā)生溶血反應(yīng)的臨床癥候群?，F(xiàn)就我科成功搶救1例胎母輸血綜合征所致重度窒息的新生兒，其診治過(guò)程給予分析報(bào)道。

1 病例資料

劉某，25歲。因“孕35周、自覺(jué)胎動(dòng)減少2+天”入院。產(chǎn)婦系孕2產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)則，孕早期無(wú)不適主訴，無(wú)藥物及放射線(xiàn)接觸史，早期在我院行無(wú)創(chuàng)DNA篩查提示低風(fēng)險(xiǎn)，未行胎兒中孕結(jié)構(gòu)篩查，外院糖尿病篩查未見(jiàn)異常，入院前2天自覺(jué)胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)提示基線(xiàn)低平，可疑胎兒宮內(nèi)窘迫，立即收入院。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍108cm，胎方位LOA，胎心150次/分，胎兒超聲：雙頂徑8.7cm，頭圍30.5cm，羊水指數(shù) 6.0cm胎盤(pán)：后壁II級(jí)，無(wú)覆蓋宮頸內(nèi)口。入院后胎心監(jiān)護(hù)提示頻繁晚期減速、持續(xù)約30s，考慮胎兒急性宮內(nèi)窘迫，予以立即行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中羊水清，約400ml，娩出一女?huà)?，?300g，心率70次/分、無(wú)自主呼吸及原始反射，肌張力消失、全身蒼白，1分鐘評(píng)分1分，予以正壓通氣、心臟按壓及腎上腺素應(yīng)用5分鐘5分，10分鐘6分，予以氣囊給氧下轉(zhuǎn)入新生兒科。患兒入科時(shí)神志模糊，刺激幾無(wú)反應(yīng)、全身蒼白、冰涼，血壓測(cè)不出、心率106次/分，氣囊給氧下自主呼吸微弱、原始反射及肌張力消失，末梢血糖14mmol/L，血?dú)夥治鯬H 7.01 PCO2 34mmHg， PO2 28mmHg Hct <15% HCO3- 8.6mmol/L TCO2 9.6mmol/L BE -21.7mmol/L SO2 25% ，立即氣管插管，并連接高頻呼吸機(jī)（HFO）治療（參數(shù)：吸呼比1：2，頻率11HZ，平均壓 12cmH2O 振蕩幅度25mbar，吸入氧濃度65%）。查血常規(guī)+網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)：白細(xì)胞：14.86*109 血紅蛋白 22g/L Hct 7.6% 網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 28.24%，。母親血型A型RH（+），父親血型O型RH（+），入院診斷：1.新生兒重度窒息2.呼吸衰竭3.極重度貧血4.失血性休克5.代謝性酸中毒6.早產(chǎn)兒7.低出生體重兒8.應(yīng)激性高血糖，入院針對(duì)貧血予以完善COOMbs實(shí)驗(yàn)陰性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性測(cè)定在正常范圍，結(jié)合家族史排除地中海貧血、遺傳代謝病檢查陰性，患兒母親查甲胎蛋白AFP>1210ng/ml，入院后予以機(jī)械通氣、多功能暖箱保暖、糾正酸中毒、擴(kuò)容、反復(fù)輸血、糾正高血糖、保護(hù)重要臟器（患兒病程中出現(xiàn)消化道出血、心肌損害）、糾正電解質(zhì)紊亂（病程中出現(xiàn)低鉀、低鈣血癥）等對(duì)癥治療，血紅蛋白升至108g/L，于48小時(shí)后撤離呼吸機(jī)，改為NIPPV無(wú)創(chuàng)通氣，后逐漸開(kāi)奶、脫離氧氣，治愈出院。出院診斷：1.新生兒重度窒息2.呼吸衰竭3.極重度貧血4.失血性休克5.代謝性酸中毒6.早產(chǎn)兒7.低出生體重兒8.應(yīng)激性高血糖9.胎母輸血綜合征10.應(yīng)激性消化道出血11.心肌損害12.電解質(zhì)紊亂。

2 討論

1948年Weiner推測(cè)胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage ，F(xiàn)MH）可導(dǎo)致新生兒期嚴(yán)重貧血，直到上世紀(jì)50年代Chown用區(qū)別凝集實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)出母體血液中存在胎兒紅細(xì)胞，從而印證了Weiner的推測(cè)，故此后才陸續(xù)有胎母輸血綜合征的零散報(bào)道，究其原因，因此病發(fā)病率僅0.1-0.3%，產(chǎn)前診斷困難，發(fā)病過(guò)程隱匿，病因不甚明確。但此病死亡率極高，故針對(duì)此病例在此討論，以便引起大家足夠重視。

2.1 發(fā)病機(jī)制：1.臍動(dòng)脈和胎盤(pán)絨毛間隙存在壓力差，當(dāng)絨毛有破損時(shí)，胎兒血可進(jìn)入母體，從而引起胎兒失血及母體溶血樣輸血反應(yīng)，造成胎盤(pán)絨毛破損的高危因素：①前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)絨毛膜血管瘤、絨癌、母親妊娠期高血壓疾病等可造成胎盤(pán)屏障的損害。②經(jīng)腹腔羊膜腔穿刺、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、靜脈注射催產(chǎn)素等操作可引起胎盤(pán)損傷。③胎兒宮內(nèi)發(fā)育畸形、母兒血型不合、母親自身免疫性疾病等因素。本例中產(chǎn)婦并未有上述高危因素，無(wú)明確致病原因，大部分文獻(xiàn)均指出發(fā)病原因尚不能完全明確。

2.2 臨床表現(xiàn)：FMH的嚴(yán)重程度主要取決于出血量的大小及出血時(shí)間，短期內(nèi)大量出血可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、嚴(yán)重貧血、腹腔積液、水腫、甚至死亡。產(chǎn)前可表現(xiàn)為胎動(dòng)減少、胎心呈正弦曲線(xiàn)、胎兒水腫三聯(lián)征，胎心基線(xiàn)低平、頻繁晚期減速等。新生兒表現(xiàn)為嚴(yán)重的出生窒息、皮膚蒼白、重度貧血、失血性休克、多臟器衰竭，死亡率高，部分存活者有報(bào)道可引起腦癱、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，甚至有猝死風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生FMH后產(chǎn)婦可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嚴(yán)重者出現(xiàn)溶血反應(yīng)，可導(dǎo)致急性腎衰竭。

2.3 診斷：因FMH發(fā)病隱匿，表現(xiàn)不典型，產(chǎn)前診斷存在一定困難，可通過(guò)母親自覺(jué)胎動(dòng)減少、B超提示胎兒水腫、胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)正弦波、基線(xiàn)平等非特異性表現(xiàn)中尋找蛛絲馬跡，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。①流式細(xì)胞術(shù)（flow cytometry ，F(xiàn)CM）：既往多采用KB實(shí)驗(yàn)（酸洗脫染色實(shí)驗(yàn)，原理是通過(guò)胎兒血紅蛋白HBF與成人血紅蛋白對(duì)酸的抵抗力不同，母紅細(xì)胞破壞而被洗脫掉后成為空影，但胎兒紅細(xì)胞形態(tài)完整顯影為紅色），但流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)較KB實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確率更高，用抗HbF抗體標(biāo)記胎兒紅細(xì)胞，可區(qū)別真正胎兒紅細(xì)胞和母體含HbF的紅細(xì)胞，彌補(bǔ)了KB實(shí)驗(yàn)的不足，甚至胎兒紅細(xì)胞最長(zhǎng)在199天仍可在母體中檢測(cè)出，故更簡(jiǎn)便、客觀。但因?qū)?zhuān)業(yè)人員和設(shè)備的要求較高，臨床廣泛應(yīng)用受到一定限制。②甲胎蛋白測(cè)定：胎母輸血使母體中AFP含量異常增高，原理是AFP原是存在于胎兒血液中的糖蛋白，經(jīng)破損的胎盤(pán)屏障進(jìn)入母體，母血中可檢測(cè)出異常增高的AFP，進(jìn)一步提示FMH的發(fā)生。③母血中血紅蛋白定量檢查：正常成人雪中胎兒血紅蛋白水平<3%，妊娠期升至5.7%，經(jīng)紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)可予以鑒別。其他如KB實(shí)驗(yàn)、熒光顯微鏡技術(shù)、胎盤(pán)堿性磷酸酶測(cè)定、凝膠凝集反應(yīng)等均具有一定的準(zhǔn)確性和敏感性。

2.4 治療：多根據(jù)產(chǎn)婦的孕周及病情的嚴(yán)重程度給予合適的治療方案。如孕周偏低，無(wú)明顯的胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，可進(jìn)行宮內(nèi)輸血，盡可能延長(zhǎng)孕周，且宮內(nèi)輸血在進(jìn)展期可多次進(jìn)行，直至胎兒Hct大于等于0.4，或Hb大于等于150g/L時(shí)停止輸血。當(dāng)母親與胎兒RH血型不合時(shí)，可在FMH發(fā)生72小時(shí)內(nèi)預(yù)防性給予RHD免疫球蛋白，后者可特異性結(jié)合胎兒紅細(xì)胞上的D抗原，從而阻斷抗D的產(chǎn)生。如孕周較大，應(yīng)及早終止妊娠。新生兒根據(jù)其臨床表現(xiàn)采取綜合治療措施，本例患兒生后出現(xiàn)重度窒息、失血性休克、多臟器功能損害，極重度貧血，故給予了高頻機(jī)械通氣、反復(fù)輸血、擴(kuò)容、糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂，保護(hù)重要臟器等一系列措施，后患兒血紅蛋白逐漸上升至148g/L，血壓、血糖及各臟器功能恢復(fù)，于入院48小時(shí)后撤離呼吸機(jī)，逐步從NIPPV吸氧至完全脫離氧氣，治愈出院。

3 結(jié)語(yǔ)

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage ，F(xiàn)MH）是一種罕見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，對(duì)新生兒及產(chǎn)婦的危害極大，其產(chǎn)前表現(xiàn)缺乏特異性、發(fā)生率低，故臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，極易造成誤診、漏診。此次典型病例及治療經(jīng)過(guò)的報(bào)道分析，旨在引起產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師的重視，及早發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行相關(guān)檢查，及時(shí)干預(yù)，可對(duì)改善其預(yù)后起到關(guān)鍵作用。

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