胡興泰

【摘 要】目的：探討四瓣整形法治療手部虎口瘢痕攣縮的臨床效果。方法：2016年3月-2017年1O月收治47例（73手）手部虎口瘢痕攣縮畸形患者。手術切除部分或全部瘢痕組織，松解瘢痕攣縮，自體全厚皮移植修復創(chuàng)面。條索狀瘢痕、指蹼及虎口處松解瘢痕攣縮后，用v—Y、z形皮瓣、五瓣等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。結果：7只手因小指或示指指間關節(jié)瘢痕攣縮重，無法完全矯正，余手部畸形完全矯正。隨訪6～24個月，5只手因皮片攣縮，再次出現(xiàn)手瘢痕攣縮畸形。余手部功能恢復良好，皮瓣及皮片質地軟，彈性良好。結論：四瓣整形法修復手虎口瘢痕攣縮畸形臨床效果好；為防止瘢痕攣縮重致畸形難以完全矯正，需早期手術。

【關鍵詞】四瓣整形法；手部虎口；瘢痕攣縮

【中圖分類號】R622 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

機器擠壓傷、燒傷、電擊傷等原因造成的虎口瘢痕攣縮是手外科的常見病，不僅會造成拇指功能障礙，還影響美觀?；⒖跀伩s有多種治療方法，用游離第一趾蹼皮瓣對其進行修復是較滿意的術式。臨床常見外傷造成虎口攣縮伴手背大面積瘢痕攣縮，此時單純應用第一趾蹼皮瓣無法滿足臨床需要。我們將四瓣整形法應用于修復虎口瘢痕攣縮[1]。自2017年3月-2018年1O月，對47例各種原因造成的重度虎口瘢痕攣縮患者進行手術治療，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年1O月收治的47例虎口瘢痕攣縮患者，男22例，女25例，年齡2l～58歲，平均34.2歲；機器擠壓傷1O例，電擊傷7例，刀傷3例。臨床表現(xiàn)為虎口瘢痕攣縮，平均角度33。，拇指的對掌以及外展功能受限，有皮膚以及軟組織的缺損。

1.2 手術方法 經(jīng)過完善術前檢查之后，患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，首先處理虎口的瘢痕，切除瘢痕組織，松解皮下的軟組織，以拇指展開最大的外展位以及對掌的功能確定虎口軟組織缺損的面積。在患側的手背鼻煙窩處作-S形切口，分離頭靜脈、橈動脈及橈神經(jīng)的淺支。接著進行供區(qū)的皮瓣設計，把三角肌的下緣終止點及肱骨外髁作為游離皮瓣軸線，以肱骨外髁以上lOcm作中心，前界取上臂的前正中線，后界取上臂的后正中線，皮瓣設計完畢之后，取多普勒超聲檢測橈側副動脈的走向，依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面形態(tài)、大小，做皮瓣外側切口，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜，將深筋膜與皮瓣邊緣縫合，使其相連，沿著深筋膜的深側分離皮瓣直至外側肌間隔[2]。接著做皮瓣內側切口，切開分離剝脫至外側肌間隔。將伴行靜脈及臂后側皮神經(jīng)的皮瓣游離，不必同時游離頭靜脈，因為皮瓣所帶的伴行靜脈已經(jīng)足夠循環(huán)需要，游離皮瓣時要從遠端開始，逐漸向近端分離，將橈副動脈以及靜脈連同皮瓣一同分離到血管蒂端，血管蒂約留5cm，松開止血帶，仔細觀察皮瓣的滲血是否良好，觀察lOmin左右后系上止血帶，切斷血管蒂內血流，將皮瓣完全游離后放置于含肝素的生理鹽水中浸泡保存。皮瓣游離之后，根據(jù)上臂切口的張力情況，若可以，則將切口無張力縫合；若張力過大，難以閉合則可以在大腿的外側取中厚皮片移植到皮瓣的供區(qū)處，用紗布加壓包扎固定。取游離皮瓣置于受區(qū)虎口，縫合固定皮瓣的一側，在顯微鏡下把橈動脈以及橈側副動脈進行吻合，伴行靜脈與頭靜脈進行吻合，臂后側皮神經(jīng)與橈神經(jīng)的淺支縫合。評估皮瓣血供是否正常，若正常將皮瓣完全縫合，置引流條。術后在手掌第1、第2掌骨的遠端放置弓形針3周左右，以防拇指移位[3]。對虎口進行外固定。每天密切查看皮瓣的血運情況。術后3周取出外固定，進行功能鍛煉。術后隨訪1年，測量虎口角、兩點辨別距離及虎口寬度，以評估術后恢復情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（）表示，計量資料t檢驗。以P

2 結果

4例遠端皮瓣出現(xiàn)壞死，43例皮瓣成活，移植成活率為91.49%。術后隨訪12個月。術前虎口平均寬度（30.47±2.45）mm，術后平均寬度（6O.47±2.45）mm，平均增加30mm，差異有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

虎口的角度、虎口寬度對拇指的活動功能范圍起決定性作用，虎口對手的活動，如抓、捏、握等也起關鍵作用?；⒖隈：蹟伩s對手的活動以及拇指的活動造成了障礙，需要手術修復。傳統(tǒng)的修復方法通常采用腹部皮瓣、尺動脈腕上皮支筋膜皮瓣等，但是這些皮瓣外形不佳，操作也復雜[4]。四瓣整形法治療手部虎口瘢痕攣縮，并不增加手術難度，而皮瓣可修復的面積大大增加，同時可以切取躅趾腓側和第二趾脛側皮瓣，擴大了第一趾蹼皮瓣的應用范圍，以修復較嚴重的虎口瘢痕攣縮，尤其適用于合并手背瘢痕攣縮者；該皮瓣的質地與虎口處皮膚相近，柔軟、不臃腫、耐磨、具備虎口區(qū)特有的蹼狀生理曲度，外形滿意；能恢復一定感覺，可避免凍傷、燙傷；供區(qū)比較隱蔽，對足部外形和功能影響較小。本組病例術后隨訪發(fā)現(xiàn)供足植皮均愈合良好，無并發(fā)癥，患者手功能未受影響。

本組病例采用上臂外側皮瓣對虎口瘢痕攣縮修復，其優(yōu)點，首先血管的口徑比較相近，橈動脈以及橈側副動脈進行吻合，伴行靜脈與頭靜脈進行吻合，可使吻合的難度降低，有利術后血供恢復，其次由于上臂外側皮瓣與虎口的皮膚都是屬于上肢，皮膚的顏色、質地、彈性等十分相似，而且上臂外側皮瓣的供區(qū)隱蔽，同時也不影響供區(qū)手臂的功能8，若虎口的深部組織缺失，還可以游離一部分肱三頭肌、肱三頭肌肌腱以及骨膜對手部的肌肉、肌腱等進行修復。應用游離上臂外側皮瓣進行虎口瘢痕修復，既要熟悉上臂外側皮瓣的正常解剖結構又要對其正常的解剖變異了解，外側肌間隔常有雙支血管，若發(fā)現(xiàn)此種解剖變異，可以分別夾閉這2支血管以確定其血供方向，選取對皮瓣供血貢獻最大的血管作為吻合血管；在切開上臂外側肌間隔的血管時，要注意確定在橈神經(jīng)溝中走形的橈神經(jīng)，避免損傷；游離皮瓣時需要保留較長的血管蒂，在分離的時候可以沿著三角肌以及肱三頭肌的外側頭之間分離，充分顯露深部的血管，延長血管蒂的長度。

本組47例虎口瘢痕攣縮患者經(jīng)皮瓣修復術后，4例遠端皮瓣出現(xiàn)壞死，43例皮瓣成活，成活率91.49%；術后虎口的平均寬度增加30mm，虎口的平均角度增加48。，兩點的平均辨別距離6mm，術后恢復良好，表明四瓣整形法修復虎口瘢痕攣縮術后外形好、功能恢復好，療效滿意，是一種較理想的方法。

參考文獻

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馮偉，邢丹謀，任東.對偶交叉梯形皮瓣治療手指瘢痕攣縮屈曲畸形[J].中華骨科雜志，2018，38（2）：93-100.