孫紅衛(wèi)

【摘 要】目的：宣痹湯加減治療風(fēng)濕熱痹，包括尪痹、大僂、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等風(fēng)濕性疾病，辨證屬風(fēng)濕熱痹臨床治療觀察。方法：上述風(fēng)濕性疾病急性期，在非甾體抗炎藥和/或糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)，均加用《溫病條辨》之宣痹湯加減應(yīng)用，治療3周，觀察患者臨床表現(xiàn)、炎性指標(biāo)、副反應(yīng)等情況。結(jié)果：臨床治愈80例，占80%；顯效16例，占16%；有效4例；無效0例?？傆行?00%。

【關(guān)鍵詞】《溫病條辨》之宣痹湯；風(fēng)濕熱痹

【中圖分類號(hào)】R56.87 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--01

風(fēng)濕病是一類以疼痛為主要癥狀，累及骨、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚、血管等組織的疾病之總稱。其范圍甚廣，相似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性肌炎、痛風(fēng)、皮肌炎、動(dòng)脈炎、干燥綜合征、紅斑狼瘡、骨質(zhì)增生癥、骨質(zhì)疏松癥以及軟組織損傷等疾病?！秲?nèi)經(jīng)》早就將以上疾病歸為一類，屬痹病范疇，亦稱風(fēng)濕病。

風(fēng)濕性疾病，有以風(fēng)邪為主的行痹，有以寒邪為主的痛痹，有以濕邪為主的著痹；風(fēng)寒濕邪多雜合而至，都兼有濕邪，濕性重著粘滯，易痹阻筋骨、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，郁而化熱。在風(fēng)濕性疾病的急性期，多表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，痛不可觸、拒按，局部灼熱，皮色紅，晨僵、重著，活動(dòng)受限，或伴發(fā)熱（高熱或低熱）、渴不欲飲或見皮疹、紅斑、結(jié)節(jié)等。舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑或滑數(shù)。

宣痹湯主治濕痹。防己15g、薏苡15g、杏仁15g、滑石15g、連翹9g、山梔9g、半夏9g、晚蠶沙9g、赤小豆皮9g。主治濕熱郁于經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛等。

筆者從2014年6月到2018年11月期間，對(duì)100例風(fēng)濕病患者，且辨證均為風(fēng)濕熱痹，包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，混合性結(jié)締組織病等病種，臨床療效觀察，總結(jié)如下：

1 資料與方法：

1.1 臨床資料

本組共100名患者中，均辨證為風(fēng)濕熱痹，表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，腫脹關(guān)節(jié)皮溫高，屈伸活動(dòng)受限，伴發(fā)熱或不伴發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎42人，男性12人、女性30人；骨關(guān)節(jié)病28名，男性10人、女性18人；強(qiáng)直性脊柱炎14名，男性11人、女性3人；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎10人，均為男性；反應(yīng)關(guān)節(jié)炎3人，男性2人、女性1人；混合性結(jié)締組織病3名，均為女性。上述病人年齡在7歲-80歲之間，18歲以下5人，18-80歲之間95人；病程3月-30年，平均（5+4）；其中90人應(yīng)用了非甾體抗炎藥物；其中49人應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素；其中30人應(yīng)用了DMARDs藥物；其中30人伴有高血壓病；其中27人伴有糖尿病；其中16人伴有心臟?。黄渲醒猎?0-50mm/h之間的23人、血沉50-120mm/h之間的77人；C反應(yīng)蛋白在10-30mg/L之間的26人，30-140mg/L之間74人。其中伴發(fā)熱12人，不伴發(fā)熱88人；其中伴有輕度貧血18人，中度貧血6人。入選病人，均排除了感染因素造成的急性炎癥。

1.2 治療方法

100例病人就診后，均服用宣痹湯加減后，中草藥水煎劑，防己15g、薏苡15g、杏仁15g、滑石15g、連翹9g、半夏9g、晚蠶沙9g、黃柏10 g、百部12 g、通草12 g、豨簽草30 g、苦參15 g、甘草8g，21劑，每日一劑，水煎300ml左右，早午晚三餐后半小時(shí)服用，18歲以下酌情減量。同時(shí)服用：其中90人同時(shí)應(yīng)用了非甾體抗炎藥物；其中49人同時(shí)應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素；其中30人應(yīng)用了DMARDs藥物治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：治療3周后：關(guān)節(jié)腫痛緩解，局部皮溫正常，屈伸活動(dòng)好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)無晨僵，無發(fā)熱。炎性指標(biāo)（血沉、C反應(yīng)蛋白）恢復(fù)正常；原應(yīng)用非甾體抗炎及DMARDs均減量；未見明顯副反應(yīng)（消化道不適及肝腎損害等）。

顯效：治療3周后：關(guān)節(jié)腫痛減輕，局部皮溫正常，屈伸活動(dòng)減輕，晨僵≤30分鐘，無發(fā)熱；炎性指標(biāo)：血沉（下降大于1/2）、C反應(yīng)蛋白（下降大于1/2）；原應(yīng)用非甾體抗炎及DMARDs均減量；未見明顯副反應(yīng)（消化道不適及肝腎損害等）。

有效：治療3周后：關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，局部皮溫稍高，屈伸活動(dòng)減輕，晨僵>30分鐘，無發(fā)熱；炎性指標(biāo)：血沉（下降大于1/3）、C反應(yīng)蛋白（下降大于1/3）；原應(yīng)用非甾體抗炎及DMARDs無減量；未見明顯副反應(yīng)（消化道不適及肝腎損害等）。

無效：治療3周后：癥狀同治療前，無改善。

1.4 典型病例

梁某某，女，61歲 。主因"間斷多關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵20年，加重1月"于2018年05月21日就診我科?；颊?0年前無誘因出現(xiàn)雙手、雙腕、雙膝等多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴晨僵大于1小時(shí)，曾就診"太鋼總醫(yī)院"，診斷"類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎"，住院治療，予口服"雷公藤多甙片"等治療，療效差，2003年再次就診太鋼醫(yī)院，診斷同前，予"甲強(qiáng)龍"沖擊治療，同時(shí)靜滴"環(huán)磷酰胺"及口服"甲氨蝶呤片"等治療，療效欠佳；2007年就診"北京西苑醫(yī)院"，診斷同前，口服中草藥治療，癥狀減輕。2017年10月份狀加重，就診"太原澤億醫(yī)院"，診斷同前，予甲強(qiáng)龍沖擊治療，靜滴地塞米松磷酸鈉注射液、益賽普，口服維A酸片、西羅莫司、二甲雙胍片、輔酶Q10、來氟米特片、洛索洛芬鈉片等治療，癥狀減輕，但停藥易反復(fù)。入院前1月加重，伴低熱，體溫最高，38.1°，晨僵>1小時(shí)，自行口服洛索洛芬鈉片、氨伽黃敏膠囊等治療，療效差，后就診我科。

既往高血壓病10年余，血壓最高160/110mmHg；曾雙拇外翻手術(shù)。

查體：頸椎棘突及椎旁壓痛（+）、活動(dòng)痛（+），活動(dòng)受限；腰椎棘突及椎旁壓痛（+）、活動(dòng)痛（+），屈伸可達(dá)功能位；雙手掌指、近指關(guān)節(jié)腫脹，皮溫高，雙手尺側(cè)偏，壓痛（+）、活動(dòng)痛（+），握拳障礙；雙腕關(guān)節(jié)Ⅲ°腫脹，皮溫高，壓痛（+），活動(dòng)痛（+），雙腕強(qiáng)直畸形，活動(dòng)受限；右肘關(guān)節(jié)，皮溫高，壓痛、活動(dòng)痛（+），屈110°、伸-20°；雙膝Ⅱ°腫脹，左側(cè)明顯，皮溫高，屈100°、伸-10°，局部壓痛（++），活動(dòng)痛（++）；雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛（+）活動(dòng)痛（+），負(fù)重疼痛。雙浮髕試驗(yàn)（+），雙"4"字實(shí)驗(yàn)（+），舌體正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。

化驗(yàn)：風(fēng)濕檢查：紅細(xì)胞沉降率 52 mm/h，類風(fēng)濕因子 111.46 IU/ml，C反應(yīng)蛋白 32.71 mg/l；早期類風(fēng)濕：抗核抗體 均質(zhì)型（1∶40） ，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 >1600 RU/ml，抗角蛋白抗體 陽性（+） ，抗核周因子 陽性（+）。

診斷：尪痹-風(fēng)濕熱痹，西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，高血壓病3級(jí) （高危）

診治：清熱利濕，消腫止痛。

予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，75mg/次，1次/日；口服醋酸潑尼松片15mg/日，晨起一次頓服；予宣痹湯加減：防己15g、薏苡15g、杏仁15g、滑石15g、連翹9g、半夏9g、晚蠶沙9g、黃柏10 g、百部12 g、通草12 g、豨簽草30 g、苦參15 g、甘草8g，21劑，每日一劑，水煎300ml左右，早午晚三餐后半小時(shí)服用。

治療3周后，關(guān)節(jié)腫痛緩解，晨僵緩解，無發(fā)熱；風(fēng)濕檢查：紅細(xì)胞沉降率 9 mm/h，類風(fēng)濕因子 165.17 IU/ml，C反應(yīng)蛋白 1.50 mg/l；停止口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊，醋酸潑尼松片減量為10mg，加用甲氨蝶呤片，10mg/周服用，至今病情平穩(wěn)。

2 結(jié)果

臨床治愈80例，占80%；顯效16例，占16%；有效4例；無效 0例?？傆行?00%。

3 討論

宣痹湯出自《溫病條辨》卷二，主治濕痹。防己15g、薏苡15g、杏仁15g、滑石15g、連翹9g、山梔9g、半夏9g、晚蠶沙9g、赤小豆皮9g。主治濕熱郁于經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛等。方中防已清熱利濕，通絡(luò)止痛，為主藥；蠶砂、意苡仁除濕行痹，通利關(guān)節(jié)，助防己以通絡(luò)止痛，均為輔藥；連翹、山梔子、滑石、赤小豆清熱利濕，以增強(qiáng)防已清熱祛濕的作用，半夏燥濕化濁，“肺主一身之氣，氣化則濕亦化”故又用杏仁宣肺利氣，以化濕退邪，均為佐使之品，各藥合用，有清熱利濕，宣痹止痛的功效。在宣痹湯此基礎(chǔ)上，去梔子、赤小豆，加用黃柏10 g、百部12 g、通草12 g、豨簽草30 g、苦參15 g、甘草8g，根據(jù)三焦氣化，調(diào)脾固腎理論，意在防己入脾經(jīng)，清熱利濕通絡(luò)止痛為君藥；杏仁、百部、連翹入上焦，開宣肺氣，清熱利氣；半夏、薏苡仁、滑石入中焦，健脾化痰利濕；苦參、通草、豨薟草入下焦，燥濕利水，通絡(luò)；上、中、下三焦聯(lián)合用藥為濕祛熱清，助防己清熱利濕、通絡(luò)止痛之功效，在上焦宣發(fā)，中焦清化，下焦通利之功效；生甘草瀉火解毒調(diào)和為佐使藥。 宣痹湯加減應(yīng)用后，能夠通過上中下三焦，祛出經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)筋骨間痹阻之濕熱邪氣，加強(qiáng)了清除三焦熱毒的力量，促進(jìn)腫脹關(guān)節(jié)恢復(fù)，減少糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物用量，減少DMARDs藥物的應(yīng)用；減少藥物對(duì)胃腸道及肝腎等臟器的損害。

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