姚嵐 張殿龍 孟佳佳 姚軼群

[摘要] 目的 評估和比較超聲、增強CT、增強MRI以及三種方法聯(lián)合診斷對乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷及臨床應(yīng)用價值。 方法 選取2017年1月～2018年6月于我院經(jīng)病理確診的女性乳腺癌患者105例，術(shù)前均行乳腺超聲、腋窩增強CT以及乳腺增強MRI檢查，以淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比分析影像檢查結(jié)果與術(shù)后病理。 結(jié)果 105例乳腺癌患者中，經(jīng)術(shù)后病理證實共有59例患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲、增強CT、增強MRI和聯(lián)合診斷的靈敏度分別為71.2%、84.7%、57.6%、88.1%;特異度分別為65.2%、76.1%、78.3%、56.5%;陽性預(yù)測值分別為72.4%、82.0%、77.3%、72.2%;陰性預(yù)測值分別為63.8%、79.5%、59.0%、78.8%;準(zhǔn)確性分別為68.6%、81.0%、66.7%、74.3%。其中增強CT的靈敏度和準(zhǔn)確性高于超聲及增強MRI（P=0.005，P=0.043）;聯(lián)合診斷的靈敏度（88.1%）分別高于超聲（71.2%）和增強MRI（57.6%）（P=0.022，P=0.000）;聯(lián)合診斷特異度（56.5%）分別低于增強CT和增強MRI（P=0.047，P=0.026）。 結(jié)論 雖然增強CT的靈敏度和準(zhǔn)確性均高于超聲和增強MRI，但術(shù)前評估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)時，應(yīng)綜合運用超聲、增強CT及增強MRI等影像學(xué)檢查，才能決定最適合患者的治療方案。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;增強CT;超聲;增強MRI;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0094-05

[Abstract] Objective To evaluate and compare the diagnostic and clinical value of ultrasound， enhanced CT， enhanced MRI and their combination in preoperative diagnosis of axillary lymph node metastasis of breast cancer. Methods 105 female patients with breast cancer diagnosed in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected. All patients were given breast ultrasound， axillary enhanced CT， and breast enhanced MRI before operation. The results of lymph node pathological examination were used as the gold standard. The imaging results and postoperative pathology were compared. Results Among the 105 patients with breast cancer， a total of 59 patients were confirmed with axillary lymph node metastasis by postoperative pathology. The sensitivity of ultrasound， enhanced CT， enhanced MRI and combined diagnosis was 71.2%， 84.7%， 57.6%， and 88.1%， respectively; the specificity was 65.2%， 76.1%， 78.3%， and 56.5%， respectively; the positive predictive value was 72.4%， 82.0%， 77.3%， and 72.2%， respectively; the negative predictive value was 63.8%， 79.5%， 59.0%， and 78.8%， respectively; the accuracy was 68.6%， 81.0%， 66.7%， and 74.3%， respectively. The sensitivity and accuracy of enhanced CT were higher than those of ultrasound and enhanced MRI （P=0.005， P=0.043）; the sensitivity of combined diagnosis（88.1%） was higher than those of ultrasound （71.2%） and enhanced MRI（57.6%）， respectively（P=0.022， P=0.000）; the specificity of combined diagnosis（56.5%） was lower than those of enhanced CT and enhanced MRI（P=0.047， P=0.026）. Conclusion Although the sensitivity and accuracy of enhanced CT are higher than those of ultrasound and enhanced MRI， preoperative evaluation of axillary lymph node status in breast cancer patients should use combined imaging techniques such as ultrasound， enhanced CT and enhanced MRI to determine the most suitable therapy for patients.

[Key words] Breast cancer; Enhanced CT; Ultrasound; Enhanced MRI; Axillary lymph node metastasis

迄今為止，乳腺癌已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤，占女性癌癥死因的第2位[1]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（axillary lymph node metastasis，ALNM）是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，并且ALNM也是決定乳腺癌患者預(yù)后的重要因素[2，3]。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)量增加，患者存活率將會降低[4]。因此，準(zhǔn)確評價腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前準(zhǔn)確分期、選擇正確治療方案具有重要意義。目前，乳腺癌患者ALNM分期金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)活檢，共有前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）兩種術(shù)式[3]。ALND雖然能夠準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)，但其術(shù)后所帶來的一系列并發(fā)癥如上肢麻木、淋巴水腫、感覺障礙等，會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]，并且有研究表明，對腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者行ALND并不能提高其總生存率和延長無病生存期[6]。對于經(jīng)臨床觸診以及影像學(xué)檢查判斷腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅對臨床分期、手術(shù)治療方案等有直接影響， 也是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，故術(shù)前準(zhǔn)確判斷是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常重要，不僅能夠降低ALND產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，還能減少不必要的手術(shù)范圍[5]。因此，乳腺癌患者術(shù)前評估ALNM的非侵入性檢查是決定手術(shù)方式的關(guān)鍵因素之一。

目前乳腺癌患者術(shù)前進(jìn)行的影像檢查包括超聲、鉬靶、增強CT、增強MRI及PET/CT。其中超聲用于乳腺成像，作為乳腺X線攝影的重要輔助工具;增強CT用于篩查或評估遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移;增強MRI有助于評估乳腺腫瘤的多樣性及其分級[3，7]。同時這三種檢查方法對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的評估均具有重要價值，各有優(yōu)缺點。到目前為止，尚未對這三種方式（超聲、增強CT和增強MRI）進(jìn)行對比研究，以確定其在乳腺癌中檢測ALNM的診斷效能。本研究旨在研究超聲、增強CT以及增強MRI在乳腺癌患者術(shù)前評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效果及臨床應(yīng)用價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2018年6月我院乳腺外科收治的105例女性乳腺癌患者，所有患者均未行新輔助化療，術(shù)后經(jīng)病理診斷為乳腺癌。年齡34～80（53.4±10.2）歲，其中導(dǎo)管內(nèi)癌2例，浸潤性導(dǎo)管癌98例，浸潤性小葉癌2例，黏液腺癌3例。所有患者術(shù)前均行乳腺超聲、腋窩增強CT以及乳腺增強MRI檢查，并于術(shù)中對患側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，其中SLNB 24例，ALND 85例，在24例接受SLNB的患者中，4例因術(shù)中快速冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移而接受了額外的ALND。術(shù)后將病理結(jié)果與影像學(xué)檢查報告進(jìn)行對比分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲及診斷標(biāo)準(zhǔn)? 超聲采用HITACHI ALOKA ARIETTA 70彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10～15 MHz，行雙側(cè)全乳掃描。超聲判斷ALNM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：短軸直徑10 mm或以上的腫大淋巴結(jié)，淋巴結(jié)形態(tài)為圓形或不規(guī)則形，皮質(zhì)增厚（皮質(zhì)厚度短軸直徑超過3 mm），周圍組織浸潤，縱徑橫徑比值<1.5，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失和淋巴結(jié)皮質(zhì)中斷[8，9]。

1.2.2 腋窩增強CT及診斷標(biāo)準(zhǔn)? 腋窩增強CT采用Somatom Definition AS 64層CT機(jī)。CT檢查時所有患者均行腋窩平掃及增強掃描，仰臥位進(jìn)行，雙臂交叉于頭頂，掃描范圍為乳房下界至鎖骨上區(qū)， 層厚為5 mm，層間隔為5 mm，選用非離子型對比劑進(jìn)行靜脈內(nèi)注射，掃描結(jié)束后由兩位放射科副主任醫(yī)師采用盲法對所有圖像進(jìn)行分析。增強CT判斷ALNM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：淋巴結(jié)短軸直徑>5 mm，形態(tài)為圓形或不規(guī)則，偏心皮質(zhì)肥大，缺少脂肪門[4]。

1.2.3 增強MRI及診斷標(biāo)準(zhǔn)? 采用Siemens 3.0T Magnetom Verio超導(dǎo)MRI掃描儀進(jìn)行增強MRI檢查?；颊咴谌榉抗潭ǖ那闆r下于俯臥位進(jìn)行成像，常規(guī)橫軸面、冠狀面、矢狀面定位掃描后， 先采集橫軸面T2WI脂肪抑制序列、橫軸面T1WI脂肪抑制序列。最后采集動態(tài)序列，先采集兩期平掃圖像，然后注入對比劑釓雙胺注射液歐乃影，劑量0.1 mmol/kg，速率3 mL/s。增強掃描共11期，每期掃描時間28 s，層厚1 mm，間距0.2 mm。掃描結(jié)束后由兩位放射科副主任醫(yī)師采用盲法對所有圖像進(jìn)行分析。增強MRI判斷ALNM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：淋巴結(jié)為圓形或不規(guī)則形，皮質(zhì)增厚（厚度超過3 mm），缺少脂肪門[10]。

1.3 評價指標(biāo)

分別計算超聲、增強CT、增強MRI和3種方式聯(lián)合診斷的靈敏度（影像病理雙陽性/病理陽性）、特異度（影像病理雙陰性/病理陰性）、陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）（影像病理雙陽性/影像陽性）、陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）（影像病理雙陰性/影像陰性）和準(zhǔn)確性（影像與病理相一致數(shù)/總?cè)藬?shù)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲取三種檢查方法的ROC曲線，計數(shù)資料用率來表示，采用χ2檢驗比較各個評價指標(biāo)之間的差異，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲、增強CT與增強MRI對乳腺癌ALNM診斷價值比較

在105例乳腺癌患者中，經(jīng)術(shù)后病理證實共有59例患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲檢查顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理診斷一致為42例，靈敏度為71.2%，增強CT顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理診斷一致為50例，靈敏度為84.7%，增強MRI顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理診斷一致為34例，靈敏度為57.6%，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.577，P=0.005）;超聲檢查提示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為68.6%，增強CT掃描提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性為81.0%，增強MRI掃描提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確性為66.7%，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.276，P=0.043）;但超聲、增強CT、增強MRI這三種檢查方法特異度（分別為65.2%、76.1%、78.3%）、PPV（分別為72.4%、82.0%、77.3%）、NPV（分別為63.8%、79.5%、59.0%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1、2。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)分析

封三圖4為腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲顯像結(jié)果：淋巴結(jié)（白色箭頭）短軸直徑>10 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，縱橫徑比值<1.5，皮髓質(zhì)分辨不清晰。封三圖5為腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強CT顯像結(jié)果：淋巴結(jié)（白色箭頭）短軸直徑>5 mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰，增強掃描呈輕、中度強化。封三圖6為腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)增強MRI顯像結(jié)果：淋巴結(jié)（白色箭頭）短軸直徑大于15 mm，形態(tài)不規(guī)則，皮質(zhì)增厚（厚度超過3 mm），缺少脂肪門。

2.3 三種方法診斷ALNM的ROC曲線

通過ROC曲線（封三圖7）比較超聲、增強CT和增強MRI的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性，其結(jié)果表明：增強CT評估腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性高于超聲及增強MRI。

2.4 三種方法聯(lián)合診斷與超聲、增強CT、增強MRI對乳腺癌ALNM診斷價值比較

三種方法聯(lián)合診斷時，其靈敏度、特異度、PPV、NPV、準(zhǔn)確性分別為88.1%、56.5%、72.2%、78.8%、74.3%。聯(lián)合診斷與超聲進(jìn)行比較，其靈敏度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.230，P=0.022）;聯(lián)合診斷與增強CT進(jìn)行比較，其特異度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.941，P=0.047）;聯(lián)合診斷與增強MRI進(jìn)行比較，靈敏度和特異度差異分別具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.892，P=0.000;χ2=4.946，P=0.026）。其余評價指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

一個基于31項研究的Meta分析表明，超聲檢測ALNM的靈敏度和特異度分別為61%和82%[11]。國外研究顯示，超聲診斷ALNM的靈敏度、特異度、PPV、NPV和準(zhǔn)確性分別為38%、78%、54%、65%、62%，在本研究中，超聲的特異度（65.2%）、NPV（63.8%）、準(zhǔn)確性（68.6%）基本與文獻(xiàn)一致，而靈敏度（71.2%）和PPV（72.4%）則高于前者的數(shù)值。據(jù)文獻(xiàn)記載，當(dāng)腫瘤較小或ALNM發(fā)生率較低時，超聲評估ALNM的靈敏度和PPV可能較低，若超聲能結(jié)合其他影像檢查方法，可提高其檢測ALNM的靈敏度和PPV[3]。本研究中的結(jié)果與文獻(xiàn)報道存在差異的另一種可能性：超聲檢查受到操作者和診斷者專業(yè)水準(zhǔn)的影響較大，缺乏一定的穩(wěn)定性[12]。超聲主要通過淋巴結(jié)形態(tài)、結(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)血流情況來判斷淋巴結(jié)性質(zhì)，但對位置較深的淋巴結(jié)顯示情況較差，且受檢查者影響較大[13]。因此盡管超聲具有操作簡便、價格低廉、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強等優(yōu)點，還可與細(xì)針穿刺活檢結(jié)合，成為診斷乳腺癌腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的首選影像學(xué)方法，但不可作為唯一的術(shù)前檢查來評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。

與超聲相比，MRI在診斷腋窩淋巴結(jié)方面具有一些優(yōu)勢，包括缺乏檢查者依賴性、可評估整個腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)（包括深部淋巴結(jié)）以及可與對側(cè)腋窩相比較[14]。有研究表明，MRI是一種有效鑒別乳腺癌患者ALNM的檢查方法，具有較高的敏感性和特異性[15];而最近的一項Meta分析表明，與正常MRI相比，增強MRI在診斷ALNM時顯示出更高的靈敏度[16]。增強MRI能準(zhǔn)確判斷腫大淋巴結(jié)數(shù)目及范圍，可對乳腺癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，為臨床制定治療方案提供可靠的依據(jù)[17]。在本研究中，增強MRI的靈敏度、特異度、PPV、NPV以及準(zhǔn)確性分別為57.6%、78.3%、77.3%、59.0%、66.7%，與相關(guān)研究結(jié)果相仿（靈敏度47.8%、特異度88.7%、PPV 60.2%、NPV 82.6%、準(zhǔn)確性77.9%）[3]。其中NPV和準(zhǔn)確性較低的原因可能是選取的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣，我們沒有使用表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，一些實驗已經(jīng)證明，ADC值可用于區(qū)分ALNM和非轉(zhuǎn)移性ALN[18]。盡管在本研究中，超聲的準(zhǔn)確性（68.6%）略大于增強MRI（66.7%），與前面文獻(xiàn)所述不太一致，但也有研究人員證明增強MRI的準(zhǔn)確性與超聲相似[3，10]，并且增強MRI與超聲聯(lián)合使用可提高靈敏度并降低假陰性率，同時保持高特異度，這將有助于確定乳腺癌患者的最佳治療方案[19]。

增強CT最明顯的優(yōu)勢是對乳腺癌腋窩腫大淋巴結(jié)的檢測，其診斷價值要高于一般的影像學(xué)檢查[20]。本研究中增強CT對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性為81.0%，遠(yuǎn)高于超聲（68.6%）和增強MRI（66.7%），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043），并且其靈敏度（84.7%）同樣高于超聲（71.2%）及增強MRI（57.6%）。Akashitanaka S等[21]提出增強CT診斷ALNM的靈敏度和特異度分別為79%～90%和70%～89%。另有研究顯示增強CT診斷ALNM的PPV、NPV和準(zhǔn)確性分別為82%、59%、77%，本研究中增強CT的靈敏度（84.7%）、特異度（76.1%）、PPV（82.0%）和準(zhǔn)確性（81.0%）均與文獻(xiàn)報道基本一致，僅NPV（79.5%）略高于文獻(xiàn)中的數(shù)值[20]。增強CT主要以淋巴結(jié)大小、形態(tài)、CT密度、強化程度作為依據(jù)判斷其是否轉(zhuǎn)移[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，增強顯像后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT值要顯著高于其他淋巴結(jié)，并且CT圖像分辨率高，能夠清楚地顯示淋巴結(jié)與淋巴管的形態(tài)特征[5]。大多數(shù)文獻(xiàn)以短軸直徑0.5 cm作為腋窩淋巴結(jié)增大并轉(zhuǎn)移的臨界值，但也有報道認(rèn)為僅憑淋巴結(jié)大小判斷是否轉(zhuǎn)移并不全面， 淋巴結(jié)長徑與短徑比值在良惡性鑒別方面有意義，其比值≤2可認(rèn)為有轉(zhuǎn)移，但使用此標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)不占多數(shù)?，F(xiàn)在的評判標(biāo)準(zhǔn)更看重淋巴結(jié)皮質(zhì)異常改變對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義， 同心圓形皮質(zhì)見于良性增大， 偏心圓形和不規(guī)則形皮質(zhì)多見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4，18]。本研究綜合各方診斷標(biāo)準(zhǔn)后，增強CT的診斷準(zhǔn)確性高達(dá)81.0%。

當(dāng)三種檢查方法聯(lián)合診斷時，聯(lián)合診斷的靈敏度（88.1%）分別高于超聲和增強MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022，P=0.000）;特異度（56.5%）分別低于增強CT和增強MRI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.047，P=0.026）;盡管準(zhǔn)確性中增強CT>聯(lián)合診斷>超聲>增強MRI，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在其他報道中，兩種方法或三種方法的診斷效能均優(yōu)于單一的檢查[3，23]，因此，雖然增強CT的靈敏度和準(zhǔn)確性均高于超聲和增強MRI，但在乳腺癌患者術(shù)前評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)時，不能單看某一種檢查結(jié)果，要對所有檢查結(jié)果綜合分析，才能確定最適于患者的治療方式。

綜上所述，對于乳腺癌這種易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤來說，臨床上傾向于早期的積極干預(yù)，術(shù)前將超聲、增強CT及增強MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，可對淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效評估，對制定手術(shù)方案有著重要的參考價值。

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（收稿日期：2018-12-10）