段維霞，羅金英，龐 艷，張 婷，雷蓉蓉，劉 英，伍 敏

(1.重慶市結核病防治所區(qū)縣防治科 400050；2.重慶市職業(yè)病防治院實驗醫(yī)學中心 400060；3.重慶市九龍坡區(qū)精神衛(wèi)生中心 400052)

肺結核屬于我國乙類法定傳染病，其發(fā)病數(shù)和報告數(shù)均位居傳染病第二位，是我國重點防控的傳染病之一。發(fā)現(xiàn)肺結核患者是結核病控制工作中的首要和最重要環(huán)節(jié)之一，而落實肺結核報告制度是提高肺結核患者發(fā)現(xiàn)水平的基礎。目前，我國肺結核報告仍存在較為嚴重的漏報現(xiàn)象[1-3]。有研究報道，造成肺結核漏報的因素主要為個別醫(yī)生對疫情報告的重要性認識不足，對傳染病報告的要求掌握不清，工作忙無暇填卡；醫(yī)生流動性大，受經濟利益驅使截留患者等[4]。而疫情報告可能還與醫(yī)療機構疫情管理，科室間銜接溝通，醫(yī)生對肺結核診斷報告相關知識的掌握情況等因素有關。本研究分析醫(yī)療機構肺結核報告管理現(xiàn)狀，找到漏報原因，為進一步規(guī)范肺結核疫情報告質量提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2018年5月，本課題組結合對區(qū)縣結核病防治規(guī)劃督導工作，根據醫(yī)療機構級別和性質分層方便抽樣，共調查94家重慶市各級醫(yī)療機構，包括三級、二級、一級和民營醫(yī)療機構各12家、30家、49家和3家，分布在重慶市22個區(qū)(縣)。調查每家醫(yī)療機構預防保健科(簡稱防?？?負責疫情報告人員1～2名，從事結核病診療及與呼吸道癥狀相關科室的臨床醫(yī)生2～5名。

1.2方法 針對防?？曝撠熞咔閳蟾嫒藛T和臨床醫(yī)生兩類對象設計不同問卷，內容主要包括：調查對象一般情況，醫(yī)療機構肺結核報告相關制度和流程制定情況，人員和設備配備情況，肺結核診斷和報告知識掌握情況，肺結核漏報原因和減少或避免漏報的方法等。問卷通過重慶市結核病防控專家?guī)於嗝麑＜矣懻摵皖A調查確定，對問卷的表面效度和內容效度進行了評價，確保了問卷調查方法和觀測結果符合專家和大眾的共識，調查指標得到了專家的認同。調查問卷當場發(fā)放，由經過統(tǒng)一培訓的調查員按照標準指導語進行講解，被調查對象當場填寫，當場回收問卷。調查對象簽署知情同意書，調查員審核問卷完整性和邏輯性。共收集問卷354份，有效問卷326份(防?？迫藛T162份，臨床醫(yī)生164份)，有效率為92.09%。

1.3統(tǒng)計學處理 問卷結果采用Epidata 3.1雙錄入數(shù)據，建立數(shù)據庫，計數(shù)資料以例數(shù)和構成比表示。

2 結 果

2.1調查對象基本情況 調查對象主要為專業(yè)技術人員，受教育程度主要為大專和本科，工作年限0～2年、3～10年和10年以上各占約1/3。最近3年，絕大多數(shù)人接受過1次以上肺結核診斷標準和報告的技術培訓，但仍有11.35%的人員未接受過相關培訓，見表1。

2.2肺結核疫情報告硬件、制度、流程和管理情況 所有醫(yī)療機構至少有1名專職或兼職肺結核疫情報告人員，均有傳染病報告專用計算機和相關網絡設備，均已建立疫情報告制度。絕大多數(shù)醫(yī)療機構建立了疫情報告的獎懲制度，漏報或報告不及時扣獎金或影響年終考核。大部分醫(yī)療機構仍采用傳統(tǒng)報卡方式，即醫(yī)生手工填寫傳報卡，防保科每日定時收集錄入，結核病定點醫(yī)療機構在結核病專報系統(tǒng)建立病案后系統(tǒng)自動推送傳報卡到大疫情網；不到20%的醫(yī)療機構臨床醫(yī)生通過醫(yī)院信息系統(tǒng)電子報卡，防?？漆t(yī)生審核錄入大疫情網。肺結核漏報及報告質量的自查頻率大多數(shù)為1個月1次，極少數(shù)為1周1次，見表2。

表1 調查對象基本情況

表2 肺結核疫情報告硬件、制度、流程和管理情況

表3 臨床醫(yī)生對肺結核報告相關知識的掌握情況

2.3臨床醫(yī)生對肺結核報告相關知識的掌握情況 個別臨床醫(yī)生對肺結核在我國法定報告?zhèn)魅静〉姆诸惔疱e，20.12%的答錯肺結核的報告時限，61.59%不完全清楚肺結核的報告對象，45.12%沒有完全掌握肺結核疑似病例的定義，18.9%認為結核性胸膜炎不需要報告，17.07%不知道在哪種情況下確診肺結核必須報告，7.93%沒有掌握復診的定義，見表3。

2.4臨床醫(yī)生填寫傳染病報告卡情況 絕大多數(shù)臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結核或疑似肺結核病例后，每次都會填寫傳染病報告卡(簡稱傳報卡)，填寫1份傳報卡需要1～3 min或更長時間，且大多數(shù)認為填寫傳報卡麻煩，忘填會扣獎金，見表4。

2.5肺結核漏報的可能原因 防?？迫藛T和臨床醫(yī)生一致認為醫(yī)務人員報告意識不強，醫(yī)生臨床工作太忙無暇顧及和臨床醫(yī)生缺乏肺結核報告相關知識是肺結核漏報的三大可能原因，放射科、檢驗科、門診和病房等科室銜接不暢是次要原因。約1/4的調查對象認為未建立有效的自查和檢查制度，未落實有效的傳染病報告獎懲制度也是肺結核漏報的原因之一，見表5。

表4 臨床醫(yī)生填寫傳染病報告卡情況

表5 肺結核漏報可能原因構成情況

2.6減少或避免肺結核漏報的方法 在調查問卷中設置一道開放題：“您認為采取什么措施可以減少或避免肺結核漏報？”共270人應答，提出的建議主要包括：加強醫(yī)院信息系統(tǒng)信息化建設，增加自動預警、提醒和強制報告功能；加強肺結核診斷和報告相關知識培訓；建立有效的自查和檢查制度；嚴格落實獎懲制度；增強責任意識等。

3 討 論

本研究對重慶市不同級別和性質的醫(yī)療機構防?？曝撠熞咔閳蟾嫒藛T和臨床醫(yī)生進行調查，發(fā)現(xiàn)重慶市各級醫(yī)療機構肺結核疫情報告所需人力和硬件尚可，相關管理制度如自查、獎懲制度基本都已建立，但肺結核診斷報告相關知識培訓的覆蓋面不全，臨床醫(yī)生對肺結核報告相關知識的掌握情況不佳，報卡流程信息化程度低、費時、麻煩，提示肺結核疫情報告管理中存在較多問題，亟待采取有效措施改進。

WHO分析造成肺結核漏報的原因主要是在一些國家未受監(jiān)管的私營部門存在結核病例漏報現(xiàn)象[5]。研究發(fā)現(xiàn)我國各級醫(yī)療機構也存在不同程度的漏報[6-9]，但漏報的原因尚不完全清楚。本研究中，調查對象認為“醫(yī)務人員報告意識不強和醫(yī)生臨床工作太忙無暇顧及”是肺結核漏報的最主要兩個原因，表面看主要歸咎于臨床醫(yī)生，而深層次分析發(fā)現(xiàn)與報卡流程有密切關系。目前報卡仍采用傳統(tǒng)方式，填1張傳報卡一般需要1～3 min或更長時間，臨床醫(yī)生普遍覺得麻煩。如今“互聯(lián)網+醫(yī)療”備受關注，有研究已表明加強醫(yī)院信息化建設對提高傳染病管理水平具有重要意義[10]。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)增加電子傳染病報告卡系統(tǒng)，能提高醫(yī)務人員對傳染病上報的積極性和認知水平,使報卡信息的準確性得到保證[11]，本調查顯示有近20%的醫(yī)療機構已采用這種方式，主要為三級醫(yī)院。開發(fā)傳染病實時監(jiān)控系統(tǒng)，突破了手工填寫的傳統(tǒng)模式，將肺結核上報信息化，提高了活動性肺結核傳染病上報的敏感性、時效性及準確性，減少了漏報情況的發(fā)生[12-13]。本研究調查對象也提出了推進醫(yī)院信息化轉型升級是解決肺結核漏報的根本措施，建議在HIS系統(tǒng)中增加傳染病實時監(jiān)測、預警和強制報告功能，并整合檢驗科、放射科、病理科等科室的信息實現(xiàn)數(shù)據共享，將結果及時反饋給首診醫(yī)生，解決科室間銜接不暢的問題，使互聯(lián)網與傳染病報告管理深度結合，運用人工智能助力智慧醫(yī)療，減輕人員工作量，提高傳染病報告效率和質量。

本研究發(fā)現(xiàn)，調查對象認為“醫(yī)生缺乏肺結核報告相關知識”是肺結核漏報的第三大主要原因，調查結果也證實了臨床醫(yī)生沒有很好地掌握肺結核報告相關知識，因此盡管絕大多數(shù)臨床醫(yī)生表示遇到肺結核或疑似肺結核患者每次都會報卡，但是由于缺乏肺結核報告相關知識仍會存在較多漏報。“臨床醫(yī)生傳染病報告知識欠缺、對疫情報告的重要性認識不足”這個問題仍然是我國醫(yī)療機構傳染病報告管理中存在的重要問題[14]，亟需持續(xù)加強肺結核報告相關知識的培訓力度，且擴大覆蓋面。

綜上所述，建議醫(yī)療衛(wèi)生機構主要從以下兩方面加強肺結核報告管理：(1)推進醫(yī)院信息化轉型升級，應用“互聯(lián)網+醫(yī)療”實現(xiàn)傳染病報告智能化；(2)持續(xù)加強醫(yī)務人員肺結核診斷和報告知識培訓力度。