趙冬石,白 凈,劉鐵軍,高 平,張樹波

(華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科,河北唐山 063000)

隨著全球老齡化的加劇，老年結直腸癌患者越來越多，手術切除是最為普遍的治療手段。目前，結直腸癌根治術多采用微創(chuàng)的腹腔鏡術式，然而術中同樣的氣腹壓力對老年人血流動力學的影響更明顯[1]，氣腹可使膈肌上移，壓迫肺部[2]，同時老年人對麻醉及手術的耐受程度差，因此選擇合適的麻醉方案更為重要。本研究探討兩種麻醉方式對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者肺內(nèi)分流及氧合功能的影響,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2018年6月本院在兩種麻醉方法下?lián)衿谛懈骨荤R結直腸癌根治術的老年患者60例為研究對象，BMI正常，年齡65～85歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。所有患者分為全身麻醉組(A組)、硬膜外阻滯復合全身麻醉組(B組)，每組30例。排除標準：術前有精神病史或不能溝通；高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病及不能耐受手術麻醉；血二氧化碳分壓(PCO2)>50 mm Hg，手術時長超過4 h，因病情改變術式及術中搶救。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2麻醉方法 術前患者常規(guī)行右側(cè)鎖骨下中心靜脈穿刺直管術，禁食水，腸道準備。入室后兩組患者均在局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管術，監(jiān)測Art。A組麻醉誘導靜脈滴注月力西0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待藥效完善后行氣管內(nèi)插管，機械通氣參數(shù)為TV 8～10 mL/kg，f 12～18次/分，I∶E=1∶2，氧流量1.5 L/min。術中以丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，維持正常腦電雙頻指數(shù)(BIS)值(45～55)，瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛，術中酌情追加順阿曲庫銨(每次5 mg)。B組患者在右側(cè)臥位下于胸12至腰1間隙行硬膜外穿刺并向頭端放置硬膜外導管2～3 cm，回抽無血，推入2%利多卡因3 mL，5 min后推入0.5%的羅哌卡因7 mL，確定麻醉平面不高于胸4不低于胸8，以確保無高位脊麻及手術范圍被阻滯，術中每1.5小時追加5 mL，麻醉誘導及維持同A組。連接FloTrac傳感器及vigilieo監(jiān)護儀，在每搏量變異度(Svv)指導下補液。血壓波動超過基礎值30%輔以血管活性藥物維持血流動力學平穩(wěn)。監(jiān)測呼吸末二氧化碳(EtCO2)，確保在35～45 mm Hg。術閉，硬膜外給予術后鎮(zhèn)痛用0.5%羅哌卡因5 mL后拔除硬膜外導管，不予拮抗藥，待患者呼吸恢復達拔管指征后，吸痰，拔出氣管導管。

1.3觀察指標 測定并記錄兩組患者入室后10 min(T0)、氣管插管后10 min(T1)、氣腹1 h(T2)、氣腹2 h(T3)、關閉氣腹后10 min(T4)、拔管時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及中心靜脈壓(CVP)。于T0、T2、T3、T5時刻測定動脈血、混合靜脈血的血氣，計算并記錄肺內(nèi)血分流率(QS/QT)、乳酸(ABL);抽取中心靜脈血2 mL，12 h內(nèi)用離心機以3 000 r/min離心10 min，取出血清凍存于-80 ℃冰箱中，ELISA測定一氧化氮合酶(iNOs)。記錄兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼的用藥量、蘇醒時長(停藥后到能按指令活動的時間)及拔管時間(停藥后到拔管時間)。

2 結 果

2.1氧合指標 A組患者QS/QT在T2、T3、T5時刻明顯高于B組(P<0.01)，ABL在T3、T5時刻高于B組(P<0.05)。兩組患者QS/QT在T2、T3、T5時刻明顯高于T0時刻(P<0.01)。A組患者ABL在T3、T5時刻明顯高于T0時刻(P<0.01)，B組患者ABL在T5時刻高于T0時刻(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時刻氧合指標比較

a：P<0.01，與同組T0相比

表2 兩組患者不同時刻血流動力學指標比較

a：P<0.01，與B組比較；b：P<0.01，與T0比較

表3 兩組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼用量及患者蘇醒時間的比較

a：P<0.05，與B組比較

2.2血流動力學指標 A組患者HR、MAP在T2、T3、T5時刻高于B組(P<0.01)，CVP在T2、T3時刻高于B組(P<0.01)。A組患者HR在T2、T3、T5時刻高于T0(P<0.01)，在T1、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)；B組患者HR在T5時刻高于T0時刻(P<0.01),在T1、T2、T3、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)。A組患者MAP在T1、T2、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)，B組患者MAP在T1、T2、T3、T4時刻低于T0時刻(P<0.01)。兩組患者CVP在T1、T2、T3、T4、T5時刻均高于T0時刻(P<0.01)，見表2。

2.3丙泊酚和瑞芬太尼用量、蘇醒時間及拔管時間 A組患者丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯高于B組(P<0.01)，蘇醒時間及拔管時間明顯多于B組(P<0.01)，氣腹壓力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4血清中iNOs趨勢 在T0時刻，兩組患者iNOs差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在T2、T3、T5時刻差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 iNOs在兩組不同時刻的趨勢圖

3 討 論

術中CO2氣腹的壓力及頭低腳高的體位，使患者極易發(fā)生肺不張[3]，同時全身麻醉機械通氣壓入肺內(nèi)的氣壓與正常呼吸肺內(nèi)的氣壓截然不同，尤其氣腹情況下，氣道壓會明顯高于無氣腹的機械通氣，氣壓傷發(fā)生率明顯升高[4]，導致有效通氣的肺泡量下降。無通氣肺泡有連續(xù)血流通過，卻無法進行氣體交換，從而造成靜脈血摻雜，增加了肺內(nèi)分流量，發(fā)生低氧血癥，從而引起缺氧性的肺損傷，影響患者的整體氧合。腔鏡手術及麻醉會使患者發(fā)生嚴重的應激反應[5]，兒茶酚胺物質(zhì)升高，易使全身小血管收縮，血流灌注不足。全身麻醉藥物有抑制患者中樞神經(jīng)、心血管功能[6]，致使老年人不能適應及調(diào)節(jié)缺氧的環(huán)境，最終導致患者術中氧合功能失調(diào)。

氧合功能的下降可導致機體能量生成不足、代謝性酸中毒、細胞內(nèi)外離子分布紊亂、溶酶體釋放、氧自由基與再灌注損傷，從而對心、腦、肺、腎等重要臟器功能產(chǎn)生負面作用[7]，影響麻醉的術中管理和患者的基本生命體征。

肺內(nèi)分流是指由于不同原因使肺內(nèi)血流未經(jīng)氧合便直接與已氧合的、動脈化的血相混合，QS/QT是指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺內(nèi)氧合直接進入左心的量占心排出量的比率，QS/QT>10%說明有異常肺內(nèi)分流，增加的肺內(nèi)分流可直接影響患者的血液攜氧量，從而影響患者的組織氧合功能。既往對于單肺通氣肺內(nèi)分流的研究較多，而如何降低腹腔鏡下腹部手術患者產(chǎn)生的肺內(nèi)分流報道較少。B組患者QS/QT在麻醉后較A組明顯降低，可能是由于硬膜外復合全身麻醉可以阻滯大部分肺的交感神經(jīng)，使阻滯范圍內(nèi)的肺血管擴張，增加了肺血流量，并且良好的肌松及鎮(zhèn)痛改善患者的肺通氣，從而減少了肺內(nèi)分流量。既往研究指出硬膜外復合全身麻醉可抑制老年腹腔鏡結腸癌根治術的應激反應[8-9]；通過減少炎性因子的釋放，改善促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子之間的平衡，減輕肺損傷[10]。ABL作為全身組織灌注不足和組織缺氧的指標被大眾所認可[11]。隨著手術的進展，B組患者ABL升高較A組緩慢，說明硬膜外復合全身麻醉可能是通過改善患者肺內(nèi)分流量并且減少患者的應激反應，從而改善全身的氧合狀態(tài)。

老年人的循環(huán)代償能力下降是由于老年人血管活性物質(zhì)(如兒茶酚胺等)產(chǎn)生和分泌的能力下降，致使其維持血流動力學平穩(wěn)的功能失調(diào)，故單純?nèi)砺樽頃r用藥量大、代謝慢、蘇醒時間長，使麻醉時間相應延長，不利于老年患者恢復[12]。A組較B組用藥量高，蘇醒時間長，這與以往研究結果一致，可能是由于硬膜外復合全身麻醉的麻醉方式給患者提供了良好的肌松及鎮(zhèn)痛，并可以起到良好的控制刺激性信號傳導至中樞，僅需提供適度的鎮(zhèn)靜，就能給患者提供舒適的手術環(huán)境，使患者的重要生理指標更平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定，組織器官能得到更好的血流灌注。用藥量少的B組患者拔管后的氧合情況也好于A組，也可能是硬膜外阻滯明顯減輕交感神經(jīng)介導的清醒后的痛覺[13]，使患者敢于深呼吸，主動咳嗽、咳痰，這可使患者由于氣腹而被壓縮的肺復張，改善了機械通氣導致的通氣/血流比例失調(diào)。

iNOS是誘導型酶,缺血、缺氧誘導后可表達，一經(jīng)誘導即產(chǎn)生大量的NO，且酶活力持續(xù)時間較長，它是機體缺血/再灌注的一個公認指標，可反映全身的氧合狀態(tài)[14]。通過iNOS趨勢圖可看出，兩組患者由T0時刻B組高于A組逐漸變?yōu)閮山M相比差異無統(tǒng)計學意義，這可能是單純?nèi)砺樽砘颊哐鹾瞎δ芟陆?，使iNOs產(chǎn)生速率增加。

研究發(fā)現(xiàn)硬膜外復合全身麻醉的麻醉方式不僅能降低手術應激反應造成的血流灌注不足，還可以通過降低肺內(nèi)分流量，使患者整體的氧合功能得到明顯改善。良好的氧供需平衡，有利于患者術中管理及術后的恢復[15]。雖然B組患者術中血流動力學更平穩(wěn)，但低血壓發(fā)生率較高，術中應積極預防。本研究尚缺乏對術后遠期氧合功能障礙的隨訪，且沒有直接的證據(jù)指出組織的缺氧程度，有待進一步研究。