郭志唐,鄒仁超,柯 陽(yáng),戈佳云,鮑天昊,雷學(xué)芬,陳浩天,王 琳△

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.肝膽外科;2.腫瘤科,昆明 650101)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是一種全球流行的致命性疾病，是我國(guó)第四位的常見惡性腫瘤及第三位致死性腫瘤[1]。盡管外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，但HCC患者長(zhǎng)期生存率仍然較低，嚴(yán)重威脅人們的生命和健康。早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療是提高HCC治療效果的關(guān)鍵。伴隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到腫瘤發(fā)生、發(fā)展不僅僅受腫瘤本身的影響，更重要的是腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響。既往研究已經(jīng)表明腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與凝血之間存在密切聯(lián)系[2]，惡性腫瘤是凝血系統(tǒng)活化和血栓形成的主要危險(xiǎn)因素，惡性腫瘤患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加與增高的血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和D-二聚體(D-dimer，DD)水平密切相關(guān)[3]。

FIB是一個(gè)340×103的糖蛋白，主要經(jīng)肝細(xì)胞合成并通過凝血酶原活化為不可溶解纖維蛋白，是凝血系統(tǒng)的一個(gè)重要凝血因子，同時(shí)也是一個(gè)急性時(shí)象蛋白，常在惡性腫瘤和全身炎性反應(yīng)時(shí)迅速升高；DD是由纖溶酶誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解活性產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物，指示凝血和纖維蛋白溶解的活化[4]。DD水平的升高可能與癌癥、懷孕、傳染病、創(chuàng)傷、手術(shù)和血栓栓塞等有關(guān)[5]。

近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)血漿FIB和(或)DD水平可以預(yù)測(cè)卵巢癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等多種類型惡性腫瘤的不良預(yù)后[6-7]。在肺癌的相關(guān)研究中已表明，患者術(shù)前血漿FIB和DD水平與腫瘤病理特征密切相關(guān)，然而在HCC患者中的研究報(bào)道仍較少。本研究回顧性分析HCC患者的臨床病理資料，探討其術(shù)前血漿FIB、DD水平與臨床病理特征的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2017年10月收住本院肝膽外科的HCC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者均由術(shù)后組織學(xué)病檢確診；(2)患者均行外科手術(shù)治療；(3)術(shù)前檢查資料完善，包含256排螺旋CT、凝血四項(xiàng)、肝功能、腫瘤標(biāo)記物等相關(guān)指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前3個(gè)月內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或者肺部疾病血栓栓塞，連續(xù)抗凝治療；(2)前6個(gè)月內(nèi)中風(fēng)或血栓形成等血栓類疾病；(3)已知患有先天性凝血異常疾病；(4)合并有急性、慢性肝臟和膽道系統(tǒng)感染或全身其他部位感染；(5)合并其他器官、系統(tǒng)惡性腫瘤；(6)患有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全。以患者入院首次抽血檢驗(yàn)的結(jié)果為準(zhǔn)，共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的HCC病例178例，其中男161例，女17例，年齡23～84歲，平均(50.36±11.40)歲?；颊卟糠謾z測(cè)指標(biāo)有缺失。

1.2方法 采用Sta-R Evolution全自動(dòng)血凝分析儀，以凝固法測(cè)定血漿FIB水平(正常值為2.00～4.00 g/L)，以免疫比濁法測(cè)定血漿DD水平(正常值為0～0.55 μg/mL)。檢測(cè)過程嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行。分析血漿FIB、DD水平與臨床病理特征的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1血漿FIB水平單因素分析 178例HCC患者的術(shù)前血漿FIB水平(3.50±1.28)g/L。單因素分析結(jié)果顯示血漿高FIB水平(>4.00 g/L)與男性、高白細(xì)胞、高血小板、高血清清蛋白、最大腫瘤直徑、肝硬化、脾大、Ki-67高表達(dá)均具有相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 單因素分析術(shù)前血漿FIB水平與臨床病理特征的相關(guān)性

續(xù)表1 單因素分析術(shù)前血漿FIB水平與臨床病理特征的相關(guān)性

2.2血漿FIB水平多因素分析 Logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示：高白細(xì)胞、最大腫瘤直徑與血漿高FIB水平有相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

2.3血漿DD水平單因素分析 89例肝細(xì)胞癌患者的術(shù)前血漿DD水平為(1.14±1.44)μg/mL。單因素分析結(jié)果顯示血漿高DD水平(>0.55 μg/mL)與男性、高白細(xì)胞、高血小板、最大腫瘤直徑、淋巴轉(zhuǎn)移、高級(jí)別病理分級(jí)、CK19(+)、Ki-67高表達(dá)均具有相關(guān)性(P<0.05)，見表3。

2.4血漿DD水平多因素分析 最大腫瘤直徑(OR=1.324,95%CI:1.05～1.67,P=0.019)與血漿高DD水平(>0.55 μg/mL)具有相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

表2 Logistic回歸多因素分析術(shù)前血漿FIB水平與臨床病理特征的相關(guān)性

表3 單因素分析術(shù)前血漿DD水平與臨床病理特征的相關(guān)性

續(xù)表3 單因素分析術(shù)前血漿DD水平與臨床病理特征的相關(guān)性

表4 Logistic回歸多因素分析術(shù)前DD水平與臨床病理特征的相關(guān)性

3 討 論

HCC是全世界最常見的致死性腫瘤之一和第二位惡性腫瘤相關(guān)死亡病因[8]。伴隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，人們對(duì)HCC的認(rèn)識(shí)不僅僅局限于基因水平。越來越多的研究表明，腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境在惡性腫瘤的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。與HCC相關(guān)的炎性細(xì)胞分泌的炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移，從而對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。

既往研究已經(jīng)表明，高水平的血漿FIB和DD與更高的腫瘤負(fù)荷(腫瘤最大徑、病理分級(jí)等)及全身炎性反應(yīng)標(biāo)志物(白細(xì)胞、血小板等)明顯相關(guān)，并且可以預(yù)測(cè)卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等惡性腫瘤的不良預(yù)后，血漿FIB水平可作為評(píng)估HCC預(yù)后的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)HCC患者術(shù)前高DD水平與患者的最大腫瘤直徑、CK19(+)密切相關(guān),患者術(shù)前高FIB及高DD水平與Ki-67的高表達(dá)具有相關(guān)性。

CK19是一種低分子角蛋白，也是一個(gè)亞細(xì)胞骨架。先前研究已經(jīng)證實(shí)了HCC來源于肝干細(xì)胞和肝卵圓細(xì)胞，肝卵圓細(xì)胞是肝干細(xì)胞的子細(xì)胞，它有特別的細(xì)胞形態(tài)和免疫表型等，如表達(dá)CK19。當(dāng)卵圓細(xì)胞轉(zhuǎn)化為正常肝細(xì)胞時(shí)CK19的表達(dá)受到抑制，而當(dāng)卵圓細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞，再次表達(dá)CK19。臨床研究表明，表達(dá)CK19的HCC具有膽管細(xì)胞癌的特異性，如細(xì)胞增殖能力和侵襲性更強(qiáng)，惡性程度更高，預(yù)后更差[10]。

Ki-67蛋白定位于人類基因組10q25，是一種優(yōu)質(zhì)的細(xì)胞增殖標(biāo)記物，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物定位于細(xì)胞核。Ki-67表達(dá)于所有細(xì)胞周期處于活躍狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞，在細(xì)胞核內(nèi)的定位復(fù)雜而又有特異性，并且隨細(xì)胞周期改變。在G1后期開始出現(xiàn)，在S期和G2期逐漸升高，M期達(dá)高峰，有絲分裂結(jié)束后其表達(dá)量迅速下降，G0期無(wú)表達(dá)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)Ki-67在胃癌、肺癌、肝癌中均有表達(dá)，并且與腫瘤的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后相關(guān)，Ki-67表達(dá)的高低與細(xì)胞的增殖活性、腫瘤的生物學(xué)行為及預(yù)后密切相關(guān)。

HCC是一種常見的血管依賴性實(shí)體腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移均與血管生成密切相關(guān)[11]。本研究中高水平的FIB和DD與更高的腫瘤負(fù)荷、腫瘤增殖指標(biāo)CK19(+)、Ki-67高表達(dá)等相關(guān)，可能與凝血環(huán)境改變后引起腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境的改變有關(guān)。(1)血漿FIB及DD水平升高所致血液呈局部高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血小板釋放對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、增殖、轉(zhuǎn)移起重要調(diào)節(jié)作用的血小板衍生因子(platelet-derived growth factor,PDGF)。PDGF包括二聚體PDGF-AA、PDGF-BB、PDGF-CC、PDGF-DD及異二聚體PDGF-AB 5個(gè)家族成員，PDGF家族與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)家族高度相似。通過與其結(jié)構(gòu)相似的PDGFα、PDGFβ受體結(jié)合而發(fā)揮促進(jìn)血管生成的作用。PDGF-B與PDGFβ受體結(jié)合可募集血管內(nèi)外皮平滑肌樣細(xì)胞，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能和促進(jìn)微血管成熟。研究已經(jīng)表明腫瘤來源的PDGF-A、PDGF-C和PDGFα信號(hào)通路與VEGF-A其他血管生成因子的生成具有明顯相關(guān)性。PDGF-C在肝癌、乳腺癌中均有表達(dá)，并且XIAO等[12]的研究結(jié)果已表明PDGF-C可以激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/雷帕霉素靶蛋白(mTOR)/HIF-1α通路，激活成纖維細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)移、侵襲。LEE等[13]的研究已經(jīng)表明PDGF-C在促進(jìn)肝纖維化及肝癌的發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。(2)高凝狀態(tài)導(dǎo)致血栓形成繼而引起組織缺氧，誘發(fā)組織釋放缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxia-inducible factors-1,HIF-1)。HIF-1為一種具有轉(zhuǎn)錄活性的核蛋白，在細(xì)胞缺氧時(shí)產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)機(jī)體缺氧時(shí)的基因表達(dá)，與靶基因的缺氧反應(yīng)原件連接后，可通過缺氧適應(yīng)途徑調(diào)節(jié)組織代謝中氧含量[14]，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞在缺氧環(huán)境下的繼續(xù)增殖、血管生成，進(jìn)而造成后期腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。缺氧狀態(tài)下HIF-1對(duì)VEGF轉(zhuǎn)錄具有啟動(dòng)作用誘導(dǎo)新生血管、提高毛細(xì)血管通透性，從而緩沖腫瘤組織、細(xì)胞的缺氧，調(diào)節(jié)腫瘤組織的新陳代謝，腫瘤細(xì)胞的增殖及血管生成[15]。吳成穩(wěn)等[11]研究結(jié)果表明：血小板因子-4聯(lián)合HIF-1α可以明顯阻斷HCC的缺氧適應(yīng)途徑，降低微血管密集度，在HCC發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮抑制血管生成的作用也證實(shí)了這一論點(diǎn)；VEGF可促進(jìn)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分裂，從而誘導(dǎo)新生淋巴管、增加腫瘤內(nèi)淋巴管分布，為腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。HIF-1也可促使促紅細(xì)胞生成素的轉(zhuǎn)錄激活，促進(jìn)腫瘤區(qū)紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白水平增加，增加血液的氧運(yùn)載能力及葡萄糖代謝和緩解腫瘤的缺氧狀況。HIF-1通過上述作用機(jī)制促進(jìn)腫瘤的增殖及轉(zhuǎn)移，因此導(dǎo)致腫瘤負(fù)荷指標(biāo)及增殖相關(guān)分子表達(dá)的增高。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)血漿高FIB及高DD水平與更高的腫瘤負(fù)荷、腫瘤增殖指標(biāo)CK19(+)、Ki-67高表達(dá)等臨床病理特征具有明顯相關(guān)性，可能與血漿高FIB及高DD水平所致血液呈局部高凝狀態(tài)，導(dǎo)致PDGF、HIF-1釋放，促進(jìn)腫瘤血管生成、增殖、侵襲及轉(zhuǎn)移的發(fā)生有關(guān)，為進(jìn)一步探索其分子機(jī)制及臨床上通過采取抗凝療法可能會(huì)對(duì)改善患者生存情況及預(yù)后提供了一定的理論依據(jù)。本研究的不足之處在于未進(jìn)行病例隨訪獲取患者生存情況及病例數(shù)較少、具有一定的地域性，此外目前類似的研究報(bào)道較少，有待于大樣本、多中心的進(jìn)一步研究來證實(shí)及論證。