朱成明,石展英,胡居正,謝 友,黃站珠,李 理,覃永保

(廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院創(chuàng)傷中心 545005)

橈骨遠(yuǎn)端3 cm內(nèi)的骨折稱為橈骨遠(yuǎn)端骨折，美國每年超過600 000人發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院的一項10年的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，近年來，高能量造成成人橈骨遠(yuǎn)端骨折波及關(guān)節(jié)的復(fù)雜骨折病例增加，低能量損傷或關(guān)節(jié)外骨折病例減少[2]。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折或低能量損傷一般可以采用手法復(fù)位、石膏固定、背側(cè)鋼板或經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位[3]，對于國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)分型中23B型和23C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者不穩(wěn)定型骨折，是在剪切力和壓應(yīng)力共同作用下，造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨移位或壓縮并常伴有韌帶損傷，保守治療無法達(dá)到骨折復(fù)位，常導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)面壓縮塌陷，骨折端分離或遠(yuǎn)端骨折端短縮，掌傾角或尺偏角變小，關(guān)節(jié)功能障礙，遠(yuǎn)期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[4]。因此，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折或累及關(guān)節(jié)面的，醫(yī)生多選用掌側(cè)入路手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度，牢固固定，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[5-6]。選擇掌側(cè)Henry入路，術(shù)中是否保留旋前方肌仍然存在爭議，但保留旋前方肌的手術(shù)方式，在減少并發(fā)癥、增加穩(wěn)定性、促進(jìn)愈合方面具有優(yōu)勢[7-11]。2015年11月至2017年2月，本中心對收治的60例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的患者采用Henrry入路旋前方肌下骨膜外置鋼板和劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板內(nèi)固定兩種手術(shù)方式進(jìn)行治療，比較兩種手術(shù)方法治療后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年11月至2017年2月在本院創(chuàng)傷中心就診的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者60例，入院后經(jīng)影像學(xué)確診，患者均為閉合骨折，未合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷，嘗試手法復(fù)位但效果差，選擇手術(shù)切開掌側(cè)鋼板內(nèi)固定方式。所有患者分成兩組，采取不同保留旋前方肌手術(shù)方式。采用Henry入路旋前方肌下骨膜外置鋼板方式的患者納入對照組；采用劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板方式的患者納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT掃描明確橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2)閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定型；(3)未合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷；(4)自愿手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷；(2)開放性骨折或合并其他骨折；(3)患有糖尿病或合并高血壓而無法耐受手術(shù)；(4)掌側(cè)腕關(guān)節(jié)皮膚軟組織條件嚴(yán)重挫傷或感染；(5)病理性骨折。本研究經(jīng)本院倫理委員會同意。兩組年齡、性別、骨折分型、受傷位置、致傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1．2方法

1.2.1治療方法 平臥位，患肢外展置于手術(shù)臺，臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。對照組取常規(guī)掌側(cè)Henry入路，在橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌間切開進(jìn)入,分離橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈，將橈動脈和橈神經(jīng)牽向橈側(cè)，另將橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)、拇長屈肌牽向尺側(cè)，暴露旋前方肌，使用骨膜剝離器剝離旋前方肌遠(yuǎn)端和橈骨隆突的筋膜，鈍性分離，顯露旋前方肌下骨面，手法牽拉或克氏針翹撥，恢復(fù)關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位，有明顯關(guān)節(jié)面壓縮、復(fù)位后骨缺損者可以植入自體骨或同種異體骨。復(fù)位滿意后，在旋前方肌下骨膜外隧道插入適合長度鎖定鋼板(PLT)，鋼板遠(yuǎn)端低于橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”線，在鋼板對應(yīng)鎖定孔處，縱向切開0.5 cm旋前方肌，微創(chuàng)置入螺釘，螺釘不超過背側(cè)骨皮質(zhì)，遠(yuǎn)端以多枚鎖定螺釘固定，注意置釘方向不能進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔。觀察組取改良掌側(cè)Henry入路，即切口稍偏橈側(cè)約0.5 cm，切口下可見橈神經(jīng)的淺支，在橈側(cè)腕短伸肌和拇長伸肌深面可見肱橈肌，在肱橈肌中間區(qū)域縱行切開，沿旋前方肌與橈骨骨面分離，掀開旋前方肌，暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折端，將Hohmann拉鉤放置在尺側(cè)，充分暴露骨折端，置入PLT鋼板過程同對照組，縫合切開的肱橈肌肌腱，逐層縫合閉合切口，見圖1。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折病例資料

A：觀察組術(shù)前X線片；B：觀察組置入鋼板；C：觀察組術(shù)后X線片；D：對照組術(shù)前X線片；E：對照組置入鋼板；F：對照組術(shù)后X線片

圖1 兩組手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像資料

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用頭孢類抗生素，無需石膏外固定，在患者能耐受疼痛的情況下進(jìn)行早期手指功能鍛煉。兩組患者均于術(shù)后24 h開始進(jìn)行手指屈指、伸指、握拳等功能鍛煉，術(shù)后3～4周開始逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動背伸、掌屈及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1．2.3觀察項目 觀察比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間，術(shù)前及術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分，術(shù)前、術(shù)后6個月患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能、術(shù)后療效、并發(fā)癥及患側(cè)和健側(cè)的B超下縱向和橫向長度。

1．2.4療效評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個月，根據(jù)Gartland-Werley評價標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能：從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥4個方面進(jìn)行手術(shù)療效評定。0～2分為優(yōu)，>2～8分為良，>8～20分為可，>20分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2．1兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間比較

2．2兩組患者術(shù)后功能評分比較 觀察組患者的VAS評分、Gartland-Werley評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能評分比較分)

2．3兩組患者的愈合情況比較 觀察組的優(yōu)良率為93.3%，略優(yōu)于對照組的90.0%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2．4兩組患者手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能均較治療前明顯提高，觀察組的橈偏、尺偏、旋前和旋后功能明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)，見表5。

2．5術(shù)后6個月患側(cè)和健側(cè)的B超下縱向和橫向長度對比 觀察組的B超測量縱向和橫向長度都優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表6。

2．6并發(fā)癥 觀察組1例患者出現(xiàn)橈動脈損傷，術(shù)中以血管無損傷線縫合橈動脈，血管通暢搏動良好。兩組患者均得到隨訪，無1例失訪，無1例出現(xiàn)橈神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、術(shù)后感染或鋼板斷裂內(nèi)固定失效，兩組患者均未出現(xiàn)伸肌腱損傷或伸屈指疼痛等并發(fā)癥。

表4 兩組患者愈合情況比較

表5 兩組手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較

續(xù)表5 兩組手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)功能比較

a:P<0.05，與治療前比較

表6 兩組術(shù)后6個月患側(cè)和健側(cè)的B超下縱向和橫向長度比較

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見的運動系統(tǒng)損傷之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷增加更加明顯[2]。累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是橈骨遠(yuǎn)端損傷中較嚴(yán)重的一種類型，掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板廣泛應(yīng)用于切開手術(shù)治療[8，10]。即使對于背側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，掌側(cè)鎖定鋼板同樣可以達(dá)到良好的內(nèi)固定手術(shù)效果[12]。

旋前方肌是位于前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)的最深層的一塊類四邊形肌肉，與旋前圓肌共同完成前臂旋前的動作，橈骨遠(yuǎn)端大部分由旋前方肌覆蓋，手術(shù)中即使勉強縫合，前臂旋轉(zhuǎn)時也會撕裂[13-15]。對于手術(shù)中是否保留旋前方肌存在不同的看法。MULDERS等[16]研究表明，無論術(shù)中旋前方肌修復(fù)與否，術(shù)后功能上無明顯差異，包括運動、握力、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等。NHO等[17]、LO等[18]研究發(fā)現(xiàn)，初次手術(shù)修復(fù)旋前方肌愈合后的長度不會影響前臂旋轉(zhuǎn)強度和功能，術(shù)中動作輕柔能減少屈肌腱的損傷。AHSAN等[7]強調(diào)保留旋前方肌有利于修復(fù)屈肌腱損傷。本研究兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能均較治療前明顯提高，這提示，在不影響手術(shù)質(zhì)量前提下，保留旋前方肌是可能保護(hù)術(shù)野周圍組織的一種優(yōu)選方法，本研究結(jié)果也顯示觀察組患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

手術(shù)技巧上，筆者在手術(shù)中積累了如下經(jīng)驗。旋前方肌下骨膜外置鋼板手術(shù)操作中，在已經(jīng)建立好隧道進(jìn)行置入鎖定鋼板時，建議助手保持患肢為屈腕動作，以減低腕管張力，利于鋼板置入。對照組中有兩例患者在手術(shù)時因未注意造成了旋前方肌遠(yuǎn)端輕度撕裂，后使用可吸收線修補。劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板法手術(shù)操作中應(yīng)對橈神經(jīng)的淺支進(jìn)行松解并注意保護(hù)，解剖分離出橈側(cè)腕短伸肌和拇長伸肌，易辨認(rèn)，在其深面可見肱橈肌，進(jìn)行劈開。另外，劈開肱橈肌止點后，可同時暴露橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱，本研究中有5例C3型患者的橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)面背側(cè)偏外側(cè)柱的骨折塊移位，沿切口暴露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，伸入手指或直視下復(fù)位，并通過掌側(cè)鋼板的多向鎖定螺釘固定。但筆者同時也發(fā)現(xiàn)，劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板的患者，因切口稍偏橈側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端下尺橈關(guān)節(jié)部分骨碎塊固定存在一定困難，切口稍延長后可以解決。

孔倩倩等[19]研究報道中國健康人群旋前方肌厚度平均值為(4.89±1.91)mm。創(chuàng)傷水腫期旋前方肌腫脹可能預(yù)示著急性損傷后存在隱性的骨損傷，術(shù)后愈合后期，因術(shù)中切開了旋前方肌，縫合與不縫合都會出現(xiàn)旋前方肌萎縮,其厚度較術(shù)前明顯減小[7,13,20]。筆者通過術(shù)后超聲檢測，發(fā)現(xiàn)兩組患側(cè)的旋前方肌厚度都有所減少，考慮是因術(shù)后旋前方肌的部分萎縮造成，但觀察組術(shù)后6個月旋前方肌厚度減少相對較輕，提示此種方式肌肉萎縮的程度更少，在保留旋前方肌作用中更有優(yōu)勢。

本次研究不足在于各組病例數(shù)相對較少，且僅為回顧性研究；時間稍短，對數(shù)年以后遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能影響缺乏數(shù)據(jù)，包括超聲在內(nèi)的術(shù)后輔助性評定方面的臨床價值還需要進(jìn)一步研究。

總之，劈開肱橈肌止點旋前方肌下置鋼板內(nèi)固定治療方法可更大范圍保留旋前方肌，使暴露更加充分，便于鎖定鋼板放置，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，是臨床醫(yī)師治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)骨折時可以嘗試的一種新的手術(shù)方法。