文 韜，邵 月，汪克建，李德衛(wèi)△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，重慶 400016)

肝膽外科專業(yè)技能要求高，與多個學(xué)科存在廣泛知識交叉。隨著學(xué)科的飛速發(fā)展，學(xué)科復(fù)雜性的逐步提高，以及近年來住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的廣泛開展，尋求一種更加高效的且能增強規(guī)培生綜合素質(zhì)的教學(xué)模式成為教學(xué)重點。本研究在臨床教學(xué)模式的探索中進行創(chuàng)新，提出了基于問題教學(xué)法(PBL)及討論會(Seminar)相結(jié)合的教學(xué)模式，較以往傳統(tǒng)的基于單個病例(CBL)的教學(xué)方式，充分尊重了學(xué)生在教學(xué)活動中的地位，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、主動思考、查閱文獻及分析總結(jié)的能力，現(xiàn)將探索結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科進行輪轉(zhuǎn)的所有進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生，包括專業(yè)型碩士研究生及社會規(guī)培學(xué)生，統(tǒng)稱規(guī)培生。規(guī)培生共計103人。選取2016年7-6月規(guī)培生為對照組(n=66)，采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)(CBL)模式；以2017年7-12月規(guī)培生為試驗組(n=37)，采用PBL與Seminar相結(jié)合的教學(xué)模式。兩組規(guī)培生的性別、年級、入科前理論考試成績等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 試驗組與對照組一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 本研究所用病例均為臨床肝膽外科典型病例，包括膽石癥、肝臟腫瘤及胰腺癌。教學(xué)內(nèi)容包含診斷方法、手術(shù)指征、手術(shù)方式、圍術(shù)期處理及術(shù)后并發(fā)癥等。

試驗組采用PBL+Seminar結(jié)合的教學(xué)模式進行教學(xué)。PBL法基于問題進行教學(xué)；Seminar的目的在于階段性地分享知識和針對某個科研相關(guān)問題進行探討。教學(xué)活動中，帶教老師選取在對住院患者的診治過程中遇到的問題為討論話題，比如外科術(shù)后補液，黃疸的鑒別等。針對老師提出的問題，規(guī)培學(xué)生需要自行查閱文獻資料，制作演示文稿，對于該話題提出新觀點和權(quán)威證據(jù)。本科Seminar每周舉行1次，每次含有2個左右的話題，教師聽取完所有規(guī)培生的發(fā)言后再進行分析、總結(jié)，并提出當(dāng)前存在的問題，其他的規(guī)培學(xué)生也需要參與到發(fā)言和提問中。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的是，指導(dǎo)老師主要起引導(dǎo)作用，將自己的臨床工作思路、經(jīng)驗等間接地注入Seminar中。

對照組采用CBL模式進行教學(xué)，主要依靠帶教導(dǎo)師單方面的教學(xué)和指導(dǎo)，教師通過查房、手術(shù)等傳統(tǒng)方式指導(dǎo)學(xué)生管理病例，并對單個病例進行講解。

1.2.2教學(xué)效果評價 入科培訓(xùn)后2個月進行教學(xué)效果評價，內(nèi)容包括出科考核(包括理論及臨床技能考核)及問卷調(diào)查。評價過程中通過統(tǒng)一量表按點給分，避免主客觀差異性。(1)理論考試病例選擇肝癌與膽石癥患者，考察每位規(guī)培生對疾病的診斷標(biāo)準流程、治療方案及處理意見等；臨床技能考核包括病史采集、病史病程書寫規(guī)范情況、影像學(xué)判斷、基礎(chǔ)技能操作、醫(yī)患溝通等。(2)通過自制調(diào)查問卷評價規(guī)培生培訓(xùn)后的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、實踐能力、思維能力等綜合素質(zhì)。調(diào)查內(nèi)容包括：該培訓(xùn)是否提高自學(xué)能力，是否引起學(xué)生的注意，是否增強對理論知識理解，是否提高學(xué)生實踐能力，是否有利于學(xué)生的綜合思維能力，對問卷調(diào)查的5個問題進行打分，每項分數(shù)為1～5分，1分代表完全否定，5分代表完全肯定。通過調(diào)查問卷評價規(guī)培生培訓(xùn)后的教學(xué)滿意度，進行滿意度評分，分為不滿意、比較不滿意、基本滿意、比較滿意、滿意。

2 結(jié) 果

2.1出科考核成績 試驗組規(guī)培生的理論考試成績明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組臨床技能考核成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 試驗組與對照組出科成績比較分)

2.2綜合素質(zhì)考評 試驗組規(guī)培生的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、實踐能力、思維能力等綜合素質(zhì)，優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組理解能力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 試驗組與對照組綜合素質(zhì)比較分)

2.3教學(xué)滿意度 試驗組規(guī)培生的教學(xué)滿意度總體評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)，見表4。對照組有3人對教學(xué)不滿意，主要原因是認為教學(xué)方式較單調(diào)；試驗組中15人對教學(xué)表示滿意，認為學(xué)生充分參與了教學(xué)過程。

表4 試驗組與對照組教學(xué)滿意度比較(n)

3 討 論

隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，肝膽外科的復(fù)雜程度、技術(shù)難度正在逐漸提高，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的廣泛開展也對臨床教學(xué)活動提出了更高的要求。肝膽外科的傳統(tǒng)教學(xué)模式基于CBL，學(xué)生在學(xué)習(xí)中往往只能被動接受知識，在臨床工作中缺乏主動性，獨立思維能力弱，對于疾病診治基本臨床思維的建立緩慢，很難滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求[1]。目前，PBL、Seminar、多學(xué)科診療模式、臨床路徑式教學(xué)等教學(xué)模式在臨床教學(xué)工作中的探索均取得了一定成效[2-5]。

PBL教學(xué)模式基于問題進行教學(xué)，最早由NEVILLE[6]及BARROWS等[7]提出，通過提出問題、解決問題進行教學(xué)，其特點是使學(xué)生在解決某一臨床問題的過程中能夠充分參與教學(xué)過程，發(fā)揮主觀能動性[1]。Seminar是一種研究生學(xué)習(xí)階段常舉行的定期會議，由研究生導(dǎo)師及碩士、博士研究生參與，其目的在于階段性地分享知識和針對某個科研相關(guān)問題進行探討，在規(guī)培教學(xué)中的使用甚少。Seminar特點是使得眾多學(xué)生及導(dǎo)師的觀點能夠進行有效交流、碰撞，進而培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題及獨立從事科學(xué)研究的能力[8]。PBL與Seminar教學(xué)模式皆以學(xué)生為重心，在理論上具有互相結(jié)合的可能性，同時已有報道PBL+Seminar教學(xué)模式在眼科學(xué)研究生的培養(yǎng)中已取得較好效果[9]。本課題組將 PBL 與 Seminar 兩種教學(xué)模式聯(lián)合使用，取長補短，充分尊重了學(xué)生在教學(xué)活動中的地位[10]，具有一定的創(chuàng)新性，有效提高了規(guī)培學(xué)生的理論知識水平；更為重要的是提高了學(xué)生的思維能力、自主學(xué)習(xí)能力及實踐能力等綜合素質(zhì)，學(xué)生對教學(xué)的滿意度也有明顯提升。在本課題組教學(xué)實踐中，PBL+Seminar教學(xué)模式建立了一個能夠充分發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)活動中主觀能動性的平臺，有效解決了傳統(tǒng)臨床教學(xué)中普遍存在的被動學(xué)習(xí)的問題，促進規(guī)培生臨床思維的形成，促使規(guī)培生思維模式由簡單模仿、接受指令向獨立創(chuàng)新性思維轉(zhuǎn)變，提升學(xué)生獲取知識、應(yīng)用知識、分享知識的能力。

臨床醫(yī)學(xué)作為一門與實踐密切相關(guān)的學(xué)科，尤其是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更需要針對基本臨床技能進行訓(xùn)練，包括病歷的規(guī)范書寫，影像學(xué)資料的解讀，手術(shù)技能操作及醫(yī)患溝通等。然而，本研究在研究中發(fā)現(xiàn)PBL+Seminar教學(xué)模式較傳統(tǒng)的CBL教學(xué)未能達到對臨床技能教學(xué)的提升。因此本研究認為，應(yīng)當(dāng)加強導(dǎo)師對學(xué)生臨床實踐的指導(dǎo)，幫助學(xué)生提升基本臨床技巧，注重學(xué)生人文素質(zhì)提升，培養(yǎng)出真正適合臨床實踐、適應(yīng)醫(yī)院工作要求的規(guī)培生。

綜上所述，PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)模式可以提高肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，不僅可以培養(yǎng)規(guī)培學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、自主思考并解決問題的能力，同時也提高了其創(chuàng)新、學(xué)術(shù)思維能力，值得推廣。