劉麗娟，劉 露，蘇丹柯，金觀橋

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科，南寧 530021)

鼻咽癌(NPC)是我國南部及東南亞、中東地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。由于NPC發(fā)病部位解剖學(xué)限制及高度的放射敏感性，其主要治療方式為放療[2]。但仍然有7%～13%的NPC患者在治療后有復(fù)發(fā)和殘留[3]。已有Meta分析指出，18F-PDG PET/CT(PET/CT)在診斷鼻咽癌放療后局部殘留/復(fù)發(fā)的準確性高于磁共振成像(MRI)[4-5],但是否高于擴散加權(quán)磁共振成像(DWI)仍然具有爭議[3]。因此，本研究用Meta分析的方法研究PET/CT和DWI對鼻咽癌放療后殘留/復(fù)發(fā)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫，查詢關(guān)于PET/CT與DWI診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的文獻。英文檢索關(guān)鍵詞為：nasopharyngeal carcinoma，nasopharyngeal neoplasm，nasopharyngeal cancer，nasopharynx carcinoma，nasopharynx neoplasm，nasopharynx cancer和positron emission tomography computed tomography，positron emission tomography-computed tomography，PET-CT或diffusion weighted imaging，ADC，DWI，DW-MRI。中文檢索關(guān)鍵詞為：鼻咽癌、NPC和PET-CT、正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)或擴散、彌散和放療、放化療。隨后對搜索到的文獻進行二次檢索。

1.2納入和排除標(biāo)準 根據(jù)以下標(biāo)準納入文獻：(1)關(guān)于PET/CT、DWI對鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的診斷價值的研究；(2)診斷以手術(shù)活檢或臨床隨訪作為金標(biāo)準；(3)文章可以直接或間接提取真陽性、真陰性、假陽性、假陰性數(shù)據(jù)；(4)重復(fù)發(fā)表文獻則納入包含數(shù)據(jù)信息最多的文獻；(5)文章病例數(shù)大于20例。排除標(biāo)準：(1)不能提取真、假陽性值和真、假陰性值4格表數(shù)據(jù)的文章；(2)綜述、Meta分析和個案報道；(3)病例數(shù)少于20例；(4)非中文/英文文獻。

1.3文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨立完成數(shù)據(jù)的提取，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商解決或求助于第3個研究者。對每一篇納入文獻，提取真陽性、真陰性、假陽性、假陰性原始數(shù)據(jù)建立診斷性四格表。提取相關(guān)的科研信息：第一作者，發(fā)表時間和國家，研究樣本的數(shù)量和年齡特征，研究設(shè)計類型，檢查距放療結(jié)束的時間及金標(biāo)準的執(zhí)行。

1.4文獻質(zhì)量評價 使用Cochrane推薦的RevMan5.3進行文獻質(zhì)量評價，RevMan5.3中的文獻質(zhì)量評價工具為診斷準確性研究質(zhì)量評價工具(QUADAS-2)。QUADAS-2為診斷性研究的質(zhì)量評價，包括文獻病例選擇、待評價實驗、金標(biāo)準、病例流程和進展情況4個部分。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 使用STAT15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用雙變量混合效應(yīng)模型分別計算經(jīng)logit轉(zhuǎn)換后的PET/CT和DWI的合并敏感度、合并特異度，繪制綜合受試者工作曲線(SROC)及95%CI，分析SROC曲線下面積(AUC)和Q*值，行Z檢驗比較兩者SROC曲線下面積。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索結(jié)果 計算機初次檢索出854篇文獻。在PubMed中檢索到110篇文獻，在Cochrane Library中檢索到8篇文獻，在Embase中檢索到418篇文獻，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索到110篇文獻，在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索到208篇文獻。對初檢文獻的參考文獻進行二次檢索，并對檢索到的相關(guān)文獻的摘要進行閱讀。首先排除不同數(shù)據(jù)庫檢索的相同文獻119篇，閱讀標(biāo)題后排除593篇，閱讀摘要后排除108篇。剩下的34篇文獻，通過閱讀全文，排除了重復(fù)發(fā)表和病例數(shù)過少的5篇文獻，無法提取真、假陽性值和真、假陰性值的11篇文獻，最終有18篇文章納入本研究[6-23]，包含20項臨床研究，其中PET/CT 11項，DWI 9項。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻特征 18篇文獻共892例患者，其中17篇研究地區(qū)為中國大陸，1篇為意大利[9]，均為回顧性研究。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

-：無數(shù)據(jù)

圖3 納入各個研究的偏倚風(fēng)險評價

2.3文獻質(zhì)量評價 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2、3，所納入文獻無高風(fēng)險因素存在。各入選的文獻質(zhì)量較高。本研究采用galbraith圖對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，PET/CT和DWI各研究點都落在可信區(qū)間回歸直線的內(nèi)部，無異質(zhì)性(圖4、5)。再利用Deek漏斗圖檢測納入文獻是否存在發(fā)表偏倚，發(fā)現(xiàn)PET/CT和DWI的P值均大于0.1，不存在發(fā)表偏倚，見圖6、7。

圖4 PET/CT納入文獻異質(zhì)性檢驗

圖5 DWI納入文獻異質(zhì)性檢驗

圖6 PET/CT納入文獻Deek漏斗圖

圖7 DWI納入文獻Deek漏斗圖

圖8 PET/CT診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的敏感度和特異度的Meta分析

2.4Meta分析結(jié)果 (1)PET/CT診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的敏感度為92%(95%CI：0.87～0.95)，特異度為85%(95%CI：0.75～0.91)，二者的異質(zhì)性結(jié)果I2分別為0.001%、51.82%。特異度的異質(zhì)性超過50%，異質(zhì)性較高，而敏感度的異質(zhì)性可以接受。每項研究具體數(shù)值見圖8。(2)DWI診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的敏感度為88%(95%CI：0.83～0.92)，特異度為87%(95%CI：0.80～0.92)。二者的異質(zhì)性結(jié)果I2分別為37.07%和60.86%。特異度的異質(zhì)性較高，敏感度的異質(zhì)性可以接受。每項研究具體數(shù)值見圖9。(3)PET/CT的SROC曲線，曲線下面積為0.94(圖10)，Q*值為0.89。DWI的SROC曲線，曲線下面積為0.94(圖11)，Q*值為0.87。PET/CT和DWI的SROC曲線下面積均為0.94，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

圖9 DWI診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的敏感度和特異度的Meta分析圖

圖10 PET/CT診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的SROC曲線

圖11 DWI診斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的SROC曲線

3 討 論

準確地判斷NPC的殘留/復(fù)發(fā)對臨床采取補救措施、提高放射治療的效率具有重要作用。英國國家多學(xué)科指南推薦使用MRI監(jiān)測NPC的放療效果和長期隨訪結(jié)果[24]；也有文獻推薦PET/CT監(jiān)測NPC放療效果和長期隨訪結(jié)果[25]。目前，已有多項Meta分析指出PET/CT診斷NPC殘留/復(fù)發(fā)的靈敏度和特異度較高[4，26]。近年來，隨著MRI技術(shù)的進展，多項研究指出DWI作為常規(guī)MR成像的補充在鑒別鼻咽癌放療后腫瘤殘留和復(fù)發(fā)有較重要的參考價值[27-29]。YILDIRIM等[30]等最新研究認為DWI可能可替代PET/CT在鼻咽癌的診斷、評估治療反應(yīng)和預(yù)測預(yù)后上的作用。但未有相關(guān)研究比較PET/CT和DWI在NPC放療后殘留/復(fù)發(fā)的診斷效能，因此有必要進行Meta分析。

本研究檢索了中英文數(shù)據(jù)庫，由于NPC分布區(qū)域性，英文相關(guān)研究較少，最終納入中文文獻17篇，英文文獻1篇。 納入文獻的研究對象代表性、金標(biāo)準合理性、診斷試驗盲法評估質(zhì)量均較好。文獻所選擇金標(biāo)準不盡相同，3篇[12,20,23]采用病理活檢作為金標(biāo)準，其余15篇都是活檢或臨床隨訪。因為解剖學(xué)限制，臨床難以對每一個病灶活檢，因此該標(biāo)準仍屬合理，并被學(xué)界承認[31]。

本研究結(jié)果顯示，PET/CT匯總敏感度(92%)稍高于DWI(88%)，PET/CT匯總特異度(85%)稍低于DWI(87%)，這與相關(guān)綜述指出的PET/CT高敏感度、低特異度特點相一致[32]。PET/CT與DWI的SROC曲線下面積均為0.94，Q*值分別為0.89、0.87，提示PET/CT與DWI的診斷價值類似。

本研究也存在局限性：(1)納入文獻對判斷鼻咽癌殘留/復(fù)發(fā)的SUV值和ADC值無特定閾值，各研究從放療后到PET/CT和DWI檢查的間隔時間、隨訪時間不相同，掃描設(shè)備參數(shù)不一致，以上都可能是特異度異質(zhì)性較高的原因。但因各亞組樣本量太小，最終放棄進一步做亞組分析。(2)納入文獻較少，試驗設(shè)計均為回顧性，需要更多設(shè)計良好、質(zhì)量較高的研究來進一步證實PET/CT和DWI判斷NPC放療后殘留/復(fù)發(fā)價值。(3)Meta分析是一種觀察性研究，其與實驗性研究不同，質(zhì)控標(biāo)準不可能完全統(tǒng)一。

綜上所述，PET/CT 判斷NPC放療后殘留/復(fù)發(fā)的診斷效能較DWI無明顯優(yōu)勢，兩者都可以為臨床盡早準確判斷NPC的殘留/復(fù)發(fā)提供客觀依據(jù)。