魏瑛

（大同第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 山西 大同 037000）

現(xiàn)階段治療急性ST段抬高心肌梗死的最佳方式為經(jīng)皮冠脈介入治療，在治療中抗凝藥物的選擇對(duì)患者治療安全性具有重要影響[1]。常用藥物為普通肝素和比伐盧定，比伐盧定與肝素相對(duì)比，可以抑制有利的凝血酶和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，不會(huì)引發(fā)肝素介導(dǎo)血小板減少癥，提升治療的安全性[2]。為了研究在急性ST段抬高心肌梗死急診經(jīng)皮冠脈介入治療老年患者中采用抗凝藥物的效果和安全性，選擇62例患者入組研究，以普通肝素為對(duì)照，對(duì)比分析注射用比伐盧定的臨床價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2017年11月—2018年11月期間收治的62例急性ST段抬高心肌梗死急診經(jīng)皮冠脈介入治療患者，采用奇偶法分為對(duì)照組（31例，使用普通肝素治療）和觀察組（31例，使用注射用比伐盧定治療）。觀察組中，男性患者和女性患者分別為26例和5例；年齡范圍65歲～83歲，患者平均年齡為（68.38±3.11）歲。對(duì)照組中，男性患者和女性患者分別為23例和8例；年齡范圍63歲～84歲，患者平均年齡為（68.48±3.25）歲。觀察組和對(duì)照組急性ST段抬高心肌梗死患者的一般資料以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合WHF制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者的年齡大于60歲；（3）發(fā)病時(shí)間12h以內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死；（4）患者自愿入組研究，簽署知情同意書；（5）患者精神正常，無(wú)表達(dá)能力障礙和精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受溶栓藥物及華法林等抗凝治療的患者；（2）存在凝血功能障礙的患者；（3）合并嚴(yán)重高血壓的患者；（4）肝功能指標(biāo)超過(guò)正常值上限1.5倍的患者和重度慢性腎臟疾病的患者。

1.2 治療方法

患者在入院后，均予以其嚼服拜阿司匹林腸溶片300mg和氯吡格雷600mg。對(duì)照組使用普通肝素治療，予以患者注射肝素鈉，劑量為100IU/kg，維持患者活化凝血時(shí)間（ACT）在250秒至350秒。觀察組使用注射用比伐盧定治療，術(shù)前予以靜脈注射比伐盧定，劑量為0.75mg/kg，術(shù)中調(diào)整藥量維持到手術(shù)結(jié)束，后以1.75mg（kg/h）劑量持續(xù)靜脈泵入維持4小時(shí)[3]。兩組術(shù)后給與阿司匹林腸溶片每日0.1g和氯吡格雷每日75mg，阿托伐他汀鈣，劑量為每天20毫克。術(shù)后6小時(shí)予以皮下注射低分子肝素每12小時(shí)一次治療3d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后1小時(shí)ACT和ACT達(dá)標(biāo)率；（2）對(duì)比觀察組和對(duì)照組術(shù)后30天再發(fā)心肌梗死、非致死性腦血管意外、心因死亡情況發(fā)生率；（3）對(duì)比觀察組和對(duì)照組術(shù)后的出血率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

觀察組和對(duì)照組數(shù)據(jù)在確認(rèn)無(wú)誤后輸入到SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，兩組患者ACT達(dá)標(biāo)率、再發(fā)心肌梗死、非致死性腦血管意外、心因死亡情況發(fā)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率以（%）表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)。兩組患者ACT數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者ACT和ACT達(dá)標(biāo)率

兩組患者術(shù)后1小時(shí)ACT和ACT達(dá)標(biāo)率顯示：觀察組ACT：（265.44±15.45）s，ACT達(dá)標(biāo)率（30/31）為96.77%；對(duì)照組ACT：（276.23±18.56）s，ACT達(dá)標(biāo)率（25/31）80.64%。兩組ACT對(duì)比，t值=2.4877，P值=0.0157＜0.05存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組ACT達(dá)標(biāo)率對(duì)比，χ2值=4.0260，P值=0.04487＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 對(duì)比兩組術(shù)后30天再發(fā)心肌梗死、非致死性腦血管意外、心因死亡情況

對(duì)照組再發(fā)心肌梗死、心因死亡情況形成高于觀察組，兩組患者非致死性腦血管意外發(fā)生例數(shù)相同。兩組患者再發(fā)心肌梗死、非致死性腦血管意外、心因死亡情況對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表。

表 兩組患者術(shù)后治療效果對(duì)比[n（%）]

2.3 觀察組和對(duì)照組患者的出血率對(duì)比

對(duì)照組術(shù)后出血患者6例，出血率為19.35%；觀察組術(shù)后出血患者1例，出血率為3.23%，χ2=4.0260，P=0.0448，兩組患者的出血率對(duì)比，觀察組的出血發(fā)生率更低，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

急性ST段抬高型心肌梗死多由于冠脈不穩(wěn)定粥樣斑塊出血、破潰，導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成，閉塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致部分心肌因持續(xù)缺血發(fā)生壞死，從而出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟破裂、猝死等并發(fā)癥。

臨床介入治療急性ST段抬高型心肌梗死的術(shù)中常用抗凝藥物為普通肝素，治療優(yōu)勢(shì)在于：給藥方便和價(jià)格低廉。但是，普通肝素治療的弊端在于：第一，普通肝素的抗凝效果不全面，對(duì)纖維蛋白交聯(lián)的凝血酶無(wú)抑制效果；第二，患者個(gè)體對(duì)肝素的反應(yīng)具有顯著的差異，部分患者其術(shù)中血栓的風(fēng)險(xiǎn)提升。第三，普通肝素的抗凝效果會(huì)被已激活血小板釋放的血小板IV因子影響被因子抵消，因此提升患者術(shù)中血栓再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性。第四，增加普通肝素劑量可以更有效的增強(qiáng)抗凝效果，但伴隨的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[4]。

比伐盧定作為臨床上具有高度選擇性的凝血酶抑制劑，其治療療急性ST段抬高型心肌梗死的優(yōu)勢(shì)在于：第一，比伐盧定治療安全性更高，可以直接抑制Ⅱa因子活性，且作用靶點(diǎn)確定；第二，比伐盧定半衰期較短，且抗凝效果可預(yù)測(cè)，抗凝效果不會(huì)受到已激活血小板影響?；颊咦⑸浜?分鐘內(nèi)即可達(dá)到藥峰濃度，停藥后1小時(shí)患者的凝血功能就會(huì)恢復(fù)到正常水平。所以一旦患者出現(xiàn)出血事件，醫(yī)師停藥后，患者的凝血功能即可恢復(fù)，因此降低了心肌梗死患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，提升治療的安全性，尤其適用于急診PCI患者。第三，比伐盧定通過(guò)腎臟和蛋白酶降解排出體外，所以腎功能損傷患者可以安全使用該方式治療[5]。

本文研究顯示，觀察組ACT更低、ACT達(dá)標(biāo)率更高，觀察組出血發(fā)生率更低，30天主要心血管不良事件發(fā)生率兩組無(wú)差異。由此說(shuō)明在急診經(jīng)皮冠脈介入治療老年急性ST段抬高心肌梗死患者中使用比伐盧定的抗凝效果不次于普通肝素，但安全性相對(duì)更高，尤其在降低出血率上優(yōu)勢(shì)明顯，出血患者可以在停藥后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)凝血功能，對(duì)于降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善近期預(yù)后具有較好效果，可以在臨床上予以推廣使用。由于本研究樣本數(shù)比較少，觀察時(shí)間短，關(guān)于比伐盧定的遠(yuǎn)期療效及安全性尚需今后進(jìn)一步完善大樣本及長(zhǎng)期隨訪觀察來(lái)證實(shí)。